张桂娟　陈焯然　颜显欣

【摘要】 目的：观察分析社区护理干预2型糖尿病合并冠心病患者的临床康复和治疗效果。方法：选取2015年1月-2016年7月本社区门诊就诊的2型糖尿病合并冠心病患者，分为社區护理组和常规观察组。社区护理组63例，建立健康档案，按照要求开展健康教育，进行系统规范的饮食、运动、药物、心理等护理干预及病情监测12个月。常规观察组63例，未建立健康档案管理，只开展随机门诊常规护理指导，未进行系统规范健康教育、饮食、运动、药物、心理等护理干预等。两组患者均观察12个月。结果：干预12个月后，社区护理组血糖、血压、心率控制情况、用药依从性、心绞痛和低血糖发生率、各项心功能指标和认知评分等均明显优于常规观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），社区护理组血浆同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平均明显低于常规观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：干预后血浆Hcy、Lp-PLA2水平的显著降低是2型糖尿病合并冠心病患者恢复效果较好和血脂等指标水平改善的可能机制。系统的社区护理干预具有较好的针对性和可行性，可充分体现出社区护理的整体优势和特色。

【关键词】 2型糖尿病; 冠心病; 社区护理; 临床疗效

【Abstract】 Objective：To observe the clinical rehabilitation and treatment effects of community nursing on patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary atherosclerotic heart disease（CHD）.Method：Patients with type 2 diabetes mellitus complicated with CHD from January 2015 to July 2016 in our community were selected and divided into community care group and routine observation group.The community care group was established health records，carried out health education according to requirements，conducted systematic standardized diet，exercise，drugs，psychological and other nursing interventions and condition monitoring for 12 months.The routine observation group was not included in the health record management patient group，only randomized routine nursing guidance，no systematic standardized health education，and dietary interventions such as diet，exercise，drugs，and psychology.Two groups were observed for 12 months.Result：After 12 months of care intervention，the blood glucose，blood pressure，heart rate control，medication compliance，angina pectoris and hypoglycemia，various cardiac function indicators and cognitive scores in the community care group were significantly better than those in the community care group（P<0.05）.Plasma homocysteine（Hcy）and Lipoprotein associated phospholipase A2（Lp-PLA2）in the community care group were significantly lower than those in the conventional observation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The significant decrease of plasma Hcy and Lp-PLA2 levels after intervention is a possible mechanism for the improvement of the recovery of type 2 diabetes mellitus patients complicated with CHD and the improvement of serum lipid levels.The systematic community nursing intervention has a better pertinence and feasibility.It can fully reflect the overall advantages and characteristics of community nursing.

【Key words】 Type 2 diabetes mellitus; Coronary atherosclerotic heart disease; Community nursing;Clinical efficacy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.017

目前我国2型糖尿病的患病率已居全球第一位，严重威胁着人们的健康，长期患病可引起多元性器官损害，尤其2型糖尿病合并冠心病是老年人常见的慢性疾病，随着经济发展和医疗水平的不断进步，单独患有2型糖尿病与冠心病的患者死亡率明显下降。然而随着生活方式的改变以及我国人口老龄化进程的不断发展，老年人出现两种或多种慢性疾病合并的情况日益增多。近年来我国2型糖尿病合并冠心病发病率和病死率呈上升趋势[1]。也就是说，患2型糖尿病后可并发冠心病（冠心病）。冠心病已成为2型糖尿病患者的主要致死因素[2]。研究表明，2型糖尿病患者的冠心病发病比率是非糖尿病的4倍，更具有危险性，死亡率也更高，这是因为2型糖尿病合并冠心病者，常有多支冠状动脉粥样硬化且狭窄程度较重[3]。缺乏典型症状的心绞痛或心肌梗死，预后差，心肌梗死面积一般较大且死亡率、心力衰竭率高等为其主要的临床表现[4-5]。目前2型糖尿病患者冠心病发病率增高的具体原因还不明确，但是糖尿病容易引起动脉硬化已被公认，可能和肥胖、冠心病、高血压、高血糖密不可分。因为现在的医疗水平对2型糖尿病合并冠心病的治疗，仍停留在2型糖尿病单独干预以及冠心病单独干预的阶段，使得护理干预在提高其生活质量，降低患者死亡率方面的作用日益凸显。而且由于2型糖尿病合并冠心病患者的生活特点和特殊病情，也使得科学、专业、全面的社区护理干预措施变得必不可少。本研究是针对2型糖尿病合并冠心病患者，进行全方位社区护理干预的效果分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本社区2015年1月-2016年7月门诊就诊的2型糖尿病合并冠心病患者，分为建立健康档案的患者群和未建立健康档案患者群。纳入标准：均符合世界卫生组织和国际糖尿病学会制定的2型糖尿病诊断标准，及中华人民共和国卫生部的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》。排除标准：其他心脏严重疾患病、精神系统疾病患者，在建立健康档案的患者群中随机选取63例为社区护理组;在未建立健康档案的患者群中随机选取63例为常规观察组。患者均知情同意并且积极配合完成相关测评。

1.2 方法

1.2.1 常规观察组 只开展随机门诊常规护理指导，未进行系统规范健康教育，及饮食、运动、药物、心理等护理干预等，观察12个月。

1.2.2 社区护理组 建立健康档案，按照要求开展健康教育，进行系统规范的饮食、运动、药物、心理等护理干预及病情监测12个月。（1）建立健康档案及健康教育。在征得患者和家属的知情同意下，获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、电话，家庭住址等，熟悉患者既往病史、血糖控制情况、有无胸闷胸痛、是否正规就诊、药物使用、饮食运动等基本情况。了解患者自我监测血糖、自我观察病情、自我控制能力等个人护理行为情况。根据以上内容对患者进行整体评估，并签约本社区2型糖尿病健康管理小组，为其建立健康档案，每月进行上门随访，定期举行2型糖尿病健康教育讲座、发放相关知识手册、以各种形式进行义诊以及各种并发症的筛查工作，通过签约体现了预防、诊断、治疗、护理、康复等一体化服务模式，让患者及家属充分了解2型糖尿病合并冠心病的概念、发病原因、发病机制、临床特点、危险因素以及并发症等相关醫疗知识。实时提供患者咨询服务，对患者的病情动态变化情况进行监测，及时完善更新记录健康档案，并根据具体情况实施针对性护理干预措施。（2）饮食护理。专业的饮食护理干预是非常关键的[6]。在社区护理中应强调饮食护理的重要性，同时家属的支持和监督作用也是密不可分的，不良的饮食会加速病情的发展。应充分尊重并按照患者个人饮食习惯，经济条件，体重指数，劳动强度及病情轻重等情况，综合2型糖尿病与冠心病的饮食禁忌，从专业角度控制总能量的摄入，维持正常体重，减轻胰岛负荷，做到饮食结构均衡、搭配合理，协同家属一起制定合理的饮食计划，蛋白质占15%～20%，脂肪占25%～30% 碳水化合物占50%～60%维生素、微量元素不可少。使患者的饮食符合低盐、低脂、低糖、低碳水化合物、高膳食纤维的标准。同时戒烟酒，每餐不过饱，可少食多餐，但应保持总量不变[7-8]。（3）运动护理。向患者和家属讲解运动疗法的重要性及带来的诸多益处，有氧运动对2型糖尿病合并冠心病的患者而言，可提高心肌收缩力，改善心血管功能，促进冠心病患者的康复，提高生活质量，合理有效的运动可以降低餐后血糖，改善胰岛素抵抗，同时也可以改善血脂代谢，有利于控制体重。社区护理对患者进行全面评估后，根据患者自行身情况，如病情、年龄、能力、个人爱好为原则，制定个性化的运动计划，运动时心率以（170-年龄）为宜。选步行可以逆转冠状动脉硬化斑块，特别适合中老年人，运动强度以自我感觉轻松，无胸闷、胸痛、气短等不适情况，心电图监测无心肌缺血为原则，不当的运动会适得其反加重病情。时间由短到长，运动量应由小到大，循序渐进，持之以恒。急性心肌梗死发病1～2周内的患者绝对避免运动。严重心功能不全患者，需严格限制运动量，遵医嘱进行。（4）药物护理。告知患者及家属所服用药物的分类、禁忌证、副作用、服用时间，如磺脲类需餐后0.5 h服用，预防低血糖反应等;双胍类餐中或餐后服，预防胃肠道反应;葡萄糖苷酶抑制剂与第一口饭嚼服，须注意胃肠道反应等。告知需胰岛素注射的患者胰岛素的作用分类及药代学特点、正确的保存方法、注射方法、时间、部位等，以及副作用的简单处理方法。患者应严格控制血脂水平，异常者按医嘱适当服用他汀类、贝特类和烟酸类等药物，并熟悉此类药物的副作用和不良反应等。（5）病情监测。建议患者至少每6个月检查一次血生化，定期给予血糖，血压，以及胸闷，胸痛的心电监测护理。糖尿病并发冠心病易引起体位性低血压，患者可突感心悸、大汗、视力障碍头晕、软弱无力等[9-10]。应嘱患者缓慢改变体位，避免体位的剧烈迅速变化。低血糖、心动过缓、心动过速可加重冠心病病情。出现心电异常时，应积极检测血糖变化，谨慎处理低血糖和冠脉事件。患者有胸痛、胸闷症状应高度怀疑是心肌缺血所致的心绞痛，甚至发生急性心肌梗死，一定要高度关注。由于糖尿病引起自主神经的损害，此类患者的心绞痛常常不典型，甚至常有无痛性心肌梗死[11]。因此，社区护理强调共同密切观察病情，加强心电监测等具体的干预措施。（6）心理护理。让患者及家属了解2型糖尿病合并冠心病以及并发症等相关医学知识。定期进行健康教育和心理疏导，让患者以积极良好的心态面对疾病。加之2型糖尿病是终生性疾病，目前来讲，并没有完全有效的根治方法，并且两种慢性疾病使得患者必须长期服用多种药物，受到多方面的生活限制。这些都会引起许多心理障碍，如恐惧、焦虑、孤独、悲观、抑郁等不良情绪，应耐心告知患者，让其明白不良情绪除了影响康复以外，还可以通过应激机制诱发高血糖和心绞痛，加速病情进展，不利于2型糖尿病控制，甚至导致2型糖尿病的多种急性并发症和急性心血管事件[12]。通过专业的医疗知识宣传和心理上的正确指导，让患者了解治疗的进程，治疗的效果，治疗的目的，帮助其保持积极乐观的心态，科学的面对疾病，树立起长期治疗的信心，培养广泛的兴趣爱好，如养花鸟、练书法、绘画等来增加生活乐趣，最大限度降低不良情绪带来的危害，更有利于疾病的控制和康复。

1.3 观察指标与判定标准 （1）两组血糖、血压、心率变化的比较。（2）两组用药依从性比较。应用本中心糖尿病小组自制的问卷调查表对患者用药依从性情况进行统计，共计30道题目，各题目按权重和实际情况评分，总分100分，>90分为优秀;75～90分为良好;<75分为一般。优良=优秀+良好。（3）两组并发症发生情况的比较。（4）两组心功能指标比较。采用彩色多普勒超声测定两组患者治疗前后左收缩末期内径（LVESd）、左室舒张末期内径（LVEDd）及左室射血分数（LVEF），以超声心动图检测结果行进对比分析。（5）两组血浆同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）的比较。Hcy采用酶循环法检测;Lp-PLA2則以双抗体夹心酶联免疫法（ELISA）测定。（6）两组认知程度的比较。采用本社区自制问卷调查表对患者认知程度进行评判，包括自我管理能力、自我认知意识和疾病有关知识，100分为满分，得分和患者认知程度呈正比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 社区护理组，男33例、女30例，病程2.33～19.23年，平均（10.09±0.97）年;年龄61.43～79.05岁，平均（64.87±5.51）岁，血压136～162 mm Hg，平均（148.00±12.00）mm Hg，空腹血糖8.92～12.03 mmol/L，平均（10.24±1.03）mmol/L。常规观察组，男36例、女27例，病程2.03～20.91年，平均（9.88±1.13）年;年龄60.0～78.6岁，平均（63.25±4.13）岁，血压134～161 mm Hg，平均（143.00±10.00）mm Hg，空腹血糖8.87～11.96 mmol/L，平均（10.15±1.12）mmol/L。126例患者均完成了本次研究，无脱落。两组患者性别、年龄、病程、血压、空腹血糖等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血糖、血压、心率变化比较 护理后，社区护理组血糖和血压、心率的控制情况均优于常规观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组用药依从性比较 干预后，社区护理组的药物依从性优良率为98.41%，明显优于常规观察组的85.71%，差异有统计学意义（字2=11.078，P=0.001），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 护理后，社区护理组患者的心绞痛、低血糖并发症发生情况明显少于常规观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组心功能指标比较 护理后，社区护理组患者的心功能相关指标（LVEDD、LVESD、LVEF）明显优于常规观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组血浆Hcy、Lp-PLA2水平比较 护理后，社区护理组血浆Hcy、脂蛋Lp-PLA2均明显低于常规观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.7 两组认知程度比较 干预后，社区护理组患者认知程度的评分显著高于常规观察组的评分，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

3 讨论

2型糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，不再是一种单纯的疾病，而是一种严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。2型糖尿病是终生性疾病，目前并无完全有效的根治方法，它需要多种手段来控制[13]。尤其2型糖尿病合并冠心病患者的病情特点和生活特点具有特殊性，患有两种慢性疾病，要长期服用多种药物，患者的个人生活，社会活动受到诸多限制，以及患者对此疾病认识的缺乏[14]。使得患者的依从性和自我效能下降，进而影响治疗效果，最终导致该病患者死亡率的上升。因此2糖尿病合并冠状动脉硬化性心脏病患者，要做到早期干预，严格控制血糖，控制体重，控制血压，纠正高凝血状态，尤其在护理干预的实际工作中，充分体现了它全方位的优势和特点，主动参与患者的自我护理过程，辅助并指导患者积极科学的面对疾病[15-16]。

本研究结果表明，系统规范社区护理措施干预后，社区护理组患者的血糖、血压、心率控制情况、用药依从性、心绞痛和低血糖发生率、各项心功能指标和认知评分等均明显优于常规观察组（P<0.05）。Hcy是通过蛋氨酸去甲基代谢而形成的含硫氨基酸，对于冠心病等具有明显预测作用。Hcy通过氧化生成H2O2和超氧化物，损害血管内皮功能，同时还可影响内皮细胞对氧化损伤的拮抗能力[17]。Hcy调节肝脏脂质代谢，增加巨噬细胞对LDL的摄取，导致血管壁内TC和TG的积聚。Lp-PLA2是血管内膜的T淋巴细胞和巨噬细胞等分泌的一类丝氨酸酯酶，已成为一种新发现的炎症标志物，能够催化氧化型低密度脂蛋白，进而产生溶血磷脂酰胆碱和氧化性游离脂肪酸，与血清血脂水平相关，其参与了动脉粥样硬化的形成过程，是心血管疾病的一种独立危险因素[18]。血清Lp-PLA2浓度升高，促进冠状动脉僵硬度的增加、内皮功能损伤障碍、冠脉血流减少的发生[19]。本研究结果显示，经社区护理干预后患者血浆Hcy、Lp-PLA2与常规观察组相比较均明显下降（P<0.05），这可能是社区护理患者恢复效果较好和血脂等指标水平改善的可能机制。

社区护理的推广和普及对诸多慢性病患者在提高临床治疗效果、控制病情，提升生命质量等方面具有重要的现实意义。系统的社区护理干预具有较好的针对性和可行性，可充分体现出社区护理的整体优势和特色。

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（收稿日期：2018-12-18） （本文编辑：程旭然）