邓建荣 林小芹 徐玲玲

【摘要】 目的：探討儿童危重病例评分法（PCIS）及血乳酸水平在评估重症手足口病（HFMD）患儿中的价值。方法：选取60例HFMD患儿，根据入院PCIS评分结果将其分为普通组（n=25）与重症组（n=35），另收集同龄健康儿童30例为对照组。各组均进行血乳酸检测，比较各组以及患儿不同治疗结局、不同乳酸清除率的血乳酸水平及PICS评分。结果：治疗前，重症组血乳酸水平均高于普通组、对照组，且普通组血乳酸水平高于对照组，重症组PICS评分低于普通组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组血乳酸水平均低于治疗前、PICS评分均高于治疗前，且重症组血乳酸水平高于普通组、PICS评分低于普通组，差异均有统计学意义（P<0.05）;60例患儿中，存活55例（高乳酸清除率组）、死亡5例（低乳酸清除率组），死亡组血乳酸水平高于存活组、PICS评分低于存活组，低乳酸清除率组PCIS评分低于高乳酸清除率组，差异均有统计学意义（P<0.05）;PCIS评分、血乳酸对分辨危重病例是否发生死亡的AUC（95%可信区间）分别为0.82（0.74，0.91）、0.75（0.62，0.88）。结论：PCIS评分和血乳酸水平检测，均能较好预测危重症HFMD患儿的患病情况及预后，值得推广。

【关键词】 血乳酸; 儿童危重病例评分法; 重症手足口病

【Abstract】 Objective：To explore the value of pediatric critical illness score（PCIS）and blood lactate level in assessment of children with severe hand，foot and mouth disease（HFMD）.Method：60 children with HFMD were selected，according to the results of admission PCIS score，they were divided into normal group（n=25）and severe group（n=35），and 30 healthy children of the same age were collected as control group.Blood lactic acid was detected in all groups.The blood lactate levels and PICS scores of each group and children with different treatment outcomes，different lactate clearance rates were compared.Result：Before treatment，the blood lactate level in severe group were higher than those of normal group and control group，the blood lactate level in normal group was higher than that of control group，the PICS score in severe group was lower than that of normal group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the blood lactate level of two groups were lower than those of before treatment and the PICS score were higher than those of before treatment，the blood lactate level of severe group was higher than that of normal group and PICS score was lower than that of normal group，the differences were statistically significant（P<0.05）.60 children，55 children survived（high lactate clearance group）and 5 children died（low lactate clearance group），the blood lactate level in death group was higher than that of survival group and the PICS score was lower than that of survival group，PCIS score of low lactate clearance group was lower than that of high lactate clearance group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The AUC（95% confidence interval）of PCIS score and blood lactate for distinguishing death in critical cases were 0.82（0.74，0.91）and 0.75（0.62，0.88）.Conclusion：PCIS score and blood lactate level detection can better predict the prevalence and prognosis of severe HFMD children，which is worthy of promotion.

【Key words】 Blood lactic acid; Pediatric critical illness score; Severe hand，foot and mouth disease

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.003

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型感染为主的急性肠道传染病，多数患儿预后良好，部分重症患儿可迅速进展为神经源性肺水肿、肺出血、脑干脑炎，甚至死亡，危重症病例通过早期有效的机械通气策略能有效降低肺出血及肺水肿的病死率。重症HFMD早期症状不重，往往是随着病情进展，出现频繁惊跳、抽搐、呼吸衰竭等才引起医生重视，但此时治疗大多预后不良。因而早发现、早处理是抢救重症患儿的关键。儿童危重病例评分法（PCIS）是于1995年由中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组在“危重病例评分法试行方案”的基础上，参考当时先进的国际经验，征求广泛意见，反复讨论所制定的，是当前国内使用范围最广，最有效的儿科危重评分法。中华医学会儿科学分会急救学组曾组织大范围的临床验证，前瞻性的证实了PCIS可准确的判断病情和预测死亡危险，曾有研究报道PCIS对重症HFMD患儿的并发症和预后有一定预测作用，但其主观性相对较强，客观评价指标相对较少，部分病例不能完全充分反映病情的严重程度，因此单一使用PCIS对于预测重症HFMD患儿存在一定局限性。乳酸水平是反映组织血流灌注不足和组织缺氧的重要指标，血乳酸水平与危重患儿预后相关。目前未有PCIS联合血乳酸对于重症HFMD患儿病情预测的报道，本研究中通过对2017年5月-2018年5月笔者所在医院接收的60例HFMD患儿临床资料进行回顾性分析，探讨PCIS与血乳酸在评估重症HFMD患儿中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月-2018年5月于笔者所在医院就诊的60例HFMD患儿，收集本院儿童保健科随诊的同年龄健康儿童30例为对照组。纳入标准：已确诊为HFMD患儿;无血液疾病及免疫缺陷性疾病;无严重心肺脑功能异常;年龄6个月～6周岁。排除标准：实验室检查不完善者;病史记录不详细者;遗传代谢性疾病、肝肾疾病、肿瘤等影响代谢的疾病;皮疹、水痘等疾病患儿;其他原因引起高热的患儿;调查前患儿接受相关药物治疗。所有HFMD患儿取入院24 h内各项生理参数结果最差值进行PCIS评分，按照PCIS评分结果分成普通组（n=25）与重症组（n=35）。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 患儿于治疗前后进行PICS评分，包括收缩压、心率、氧分压、pH值、呼吸等5项，以及体温和神经系统的评价内容（包括肢体运动、抽搐、瞳孔对光反射、腱反射、意识等）。依据评分结果给予危重患儿相应的监护和治疗，对于重症患儿除给予常规治疗外，还应给予血液净化、机械通气等治疗。HFMD患儿于治疗前、治疗6 h后抽取静脉血2～3 mL，对照组于同时间点抽血，分离血清后，血乳酸采用乳酸脱氢酶法进行测定，乳酸正常值0.5～2.2 mmol/L。高乳酸血症标准：血乳酸浓度>2.25 mmol/L[1-2]。乳酸清除率=[（治疗前血乳酸值-治疗6 h后血乳酸值）/治疗前血乳酸值]×100%，根据6 h乳酸清除率，其中高乳酸清除率：乳酸清除率≥10%;低乳酸清除率：乳酸清除率<10%[3-5]。按照治疗后结局将HFMD患儿分为存活组与死亡组。比较各组以及患儿不同治疗结局、不同乳酸清除率的血乳酸水平及PICS评分。

1.3 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 重症组女12例，男23例;年齡2个月～12岁，平均（2.61±0.25）岁。普通组女8例，男17例;年龄3个月～11岁，平均（2.56±0.31）岁。对照组女13例，男17例;年龄3个月～12岁，平均（2.62±0.23）岁。各组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 各组血乳酸与PICS评分比较 治疗前，对照组血乳酸为（1.75±0.56）mmol/L，重症组血乳酸水平均高于普通组、对照组，且普通组血乳酸水平高于对照组，重症组PICS评分低于普通组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组血乳酸水平均低于治疗前、PICS评分均高于治疗前，且重症组血乳酸水平高于普通组、PICS评分低于普通组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 死亡组与存活组PICS及血乳酸水平比较 60例

患儿中，存活55例、死亡5例;死亡组血乳酸水平高于存活组、PICS评分低于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 不同乳酸清除率组PCIS评分、死亡情况比较 60例患儿中低乳酸清除率组5例、高乳酸清除率组55例，PCIS评分分别为（78.02±5.63）、（84.91±5.22）分，差异有统计学意义（t=-2.81，P<0.05）;5例死亡病例均为低乳酸清除率组。

2.5 PCIS及血乳酸对重症HFMD患儿预后的分辨力 PCIS对分辨危重病例是否发生死亡的AUC和95%可信区间是0.82（0.74，0.91），见图1;血乳酸对分辨危重病例是否发生死亡的AUC及95%的可信区间是0.75（0.62，0.88），见图2。

3 讨论

HFMD主要由密切接触、粪-口途径等传播，其潜伏期3～7 d，患儿主要表现为手、足、臀部、口腔等部位出现疱疹、皮疹等，部分可出现恶心、发热、咳嗽等症状，多数患儿病情具有自限性，症状较轻，少部分重症病例除以上症状外，还合并脑脊髓炎、脑干脑炎、心肺功能衰竭等并发症，如若治疗不及时可导致死亡。因此，及时发现重症HFMD患儿，并及时进行治疗尤为重要[6-8]。

血乳酸能反映组织氧合代谢情况，是由丙酮酸经乳酸脱氢酶作用还原而成，当机体出现低血氧、低血压、组织缺氧时丙酮酸生成增加，线粒体不能充分代谢，引起乳酸合成增多[9-10]。近年来，多数研究结论肯定了乳酸用于评定疾病病情及预后的重要价值，并且认为连续监测血乳酸对疾病预后的评估更有价值[11-12]。本研究结果显示，HFMD重症组血乳酸水平均高于普通组、对照组，且普通组血乳酸水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;死亡组血乳酸水平高于存活组（P<0.05）;高乳酸清除率组PCIS评分高于低乳酸清除率组（P<0.05）。因此，监测血乳酸水平有利于判断患儿病情危重程度和了解疾病预后，危重患者血乳酸升高的原因主要是组织缺氧低灌注，可导致无氧糖酵解途径被激活，三羟酸循环受阻，乳酸才被大量合成，同时，危重患儿由于脑干部位损伤，导致循环衰竭、神经源性肺水肿，导致机体缺氧加重，从而增加乳酸产生，而普通组无缺氧及休克，血乳酸升高，原因可能是由于在患病情况下，机体应激反应，增加儿茶酚胺分泌有关，结果显示，治疗6 h后，两组血乳酸水平均低于治疗前（P<0.05），提示随着缺氧和病情的改善，血乳酸水平逐渐降低，提示其能作为评判疗效的敏感指标。PCIS评分是根据患儿入院后24 h的生命体征及各项检验结果进行评定的，可用于患儿病情严重程度及预后的评定，其与血乳酸水平呈负相关关系，PCIS越低，则血乳酸水平越高[13-15]。本研究结果显示，重症组PICS评分低于普通组（P<0.05），且PCIS评分越低，患儿血乳酸清除率越少，死亡组PICS评分低于存活组（P<0.05），可能为随着PCIS评分的增加，脏器损伤及心脏骤停数目增加，导致死亡的风险增加，提示应尽早进行适当的呼吸和心血管治疗，避免重症患儿因长期缺氧而引起的脏器损伤，从而提高预后，以上结果表明，PCIS评分能较好地评估HFMD患者病情，使得危重症患儿得到及时成功的救治，避免因病情评估不准确而延误治疗时机。同时结果显示，治疗后，两組PICS评分均高于治疗前（P<0.05），提示随着病情的改善，患儿PICS评分逐渐升高，也说明PCIS评分能够较为敏感的反映患儿病情的改善，可为治疗提供指导。ROC曲线是用构图法揭示两者的相互关系，是反映特异度及灵敏度的综合指标。本研究结果显示，PCIS评分及血乳酸对重症HFMD结局均有较好分辨能力，与文献[16-20]报道的结果一致，PCIS评分及血乳酸能较客观的预测患儿的预后，便于指导临床治疗。

综上所述，PCIS评分和血乳酸水平均较好预测危重症HFMD患儿的患病情况及预后，值得推广。

参考文献

[1]楼晓芳，孙晓英，周红琴.小儿手足口病疾病严重程度评分法的应用效果评价[J].中国实用护理杂志，2014，30（36）：7-10.

[2]吴值荣，马彩云，尚清，等.危重症手足口病恢复期并植物状态患儿医院感染特点及防范研究[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21（16）：1804-1811.

[3]朱金兰，黄铁栓.重症手足口病并发神经源性肺水肿的临床特征及预后分析[J].海南医学，2015，26（21）：3222-3224.

[4]何海燕，禤瑞华，何俊君，等.乳酸及乳酸早期清除率对重症手足口病患儿预后的预测价值[J].重庆医学，2018，47（11）：1561-1562，1568.

[5]骆亚丽，蔡艳艳，季伟，等.苏州地区柯萨奇病毒A16手足口病流行病学、临床特征及OAS1基因多态性研究[J].临床儿科杂志，2016，34（6）：434-438.

[6]卢秀兰，吴琼，肖政辉，等.连续性血液滤过治疗重症手足口病心肺衰竭患儿的临床研究[J].中国小儿急救医学，2015，22（3）：145-149，155.

[7]朱艳，崔云，王斐，等.血液滤过辅助抢救儿童危重型肠道病毒71型感染[J].中国小儿急救医学，2018，25（4）：278-281.

[8]蓝英，易冬玲.中西医结合治疗小儿重型手足口病312例临床分析[J].内蒙古中医药，2013，32（26）：69-70，34.

[9]熊燚，王健，魏笛，等.血清S-100β水平和小儿危重病例量表评分预测手足口病并发脑炎患儿预后的价值研究[J].中国全科医学，2016，19（23）：2780-2784.

[10]张西凯，卢娜，张洁，等.沧州地区小儿手足口病快速评分表的临床应用研究[J].河北医科大学学报，2017，38（2）：233-236.

[11]周永海，陈伊莉，夏芳琴，等.2种危重症评分在手足口病并脑炎病情评估中的应用研究[J].中华全科医学，2016，14（3）：428-430.

[12]赵楚生，吴令杰，林泽鸿，等.轻重症手足口病外周血单个核细胞TLR4、NF-κB表达联合血清干扰素在病情和预后判断中的价值[J].广东医学，2018，39（3）：394-397.

[13]谢中勇，姚丰洁，钟文清，等.血清NT-proBNP对危重手足口病儿童病情与生存状况的评估价值[J].中国医学创新，2016，13（16）：25-28.

[14]李洁，李建志，解文，等.重症早期预警护理策略在小儿手足口病中的效果分析[J].中国实用医药，2017，12（24）：153-155.

[15]邹文舟，巩彦民，郭晓军，等.氨基末端脑钠肽前体对重症手足口病患儿的评估价值[J].牡丹江医学院学报，2016，37（4）：29-31.

[16]姚丰洁.儿童血清氨基末端脑钠肽前体在危重症手足口病早期预警中的临床应用[J].中国妇幼保健，2018，33（3）：609-611.

[17]张国珍，罗海伶，廖锋，等.儿科早期预警评分及炎症标志物对危重症手足口病诊断的意义[J].医学研究生学报，2018，31（3）：304-308.

[18]郑丽玲，周冰新.儿科重症监护病房65例死亡病例分析[J].福建医药杂志，2013，35（2）：26-29.

[19]李素华，陈均亚，汪洪姣，等.23例肠道病毒71型感染死亡病例临床分析[J].国际流行病学传染病学杂志，2013，40（4）：261-263.

[20]王平，李月.重症手足口病患儿病情评估中床旁儿童早期预警评分的应用[J].实用临床医药杂志，2016，20（12）：200-201.

（收稿日期：2018-12-20） （本文编辑：董悦）