■文／本刊记者 邹萃 图／本刊记者 陈萧军

对于患者来说，他是技术精湛、笃定睿智的“主刀医生”；对于临床医生来说，他是落实医保政策、管理医保费用的指导者；对于医保管理部门来说，他是沟通医、保、患的桥梁，也是建言献策的“伙伴”。冷家骅，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心专家、医疗保险服务处处长，在业务骨干和行政角色中游刃有余转换的支撑点正是——真正以参保患者为中心。

临床背景是张“好牌”

与冷家骅约定的采访可谓一波三折，每天排期满满的他一直抽不出时间，好不容易敲定的采访日期又被他突如其来的发烧推迟了。仅仅两天后，3月20日，冷家骅提出第二天晚上等他手术结束接受采访。

这是3月21日冷家骅一天的日程安排：早上7点参加医院党支部活动；8点半开始第一场手术；中午参加一场卫生经济评估研讨会；17点30分赶回医院进行一台复发难治性结肠癌的手术。手术结束时已经近21点。21点40分，记者终于在夜色中等到了行色匆匆的他，见面第一句话便是“抱歉让你等了这么久，深夜采访，值得纪念”。

如此高强度的工作，冷家骅直言已经习惯了。多年的从医经历让他说话冷静又不失温和。2005年，冷家骅在北京大学医学部完成硕博连读学业，进入北大肿瘤医院工作，经历了肿瘤外科的时代变迁。从一开始普外科肿瘤统管胃肠、肝胆、乳腺等肿瘤性疾病，到学科不断分化，引入多学科治疗，精准医学等概念。北大肿瘤医院的发展成就了冷家骅的个人发展，随着新时期医院学科规划，有着十余年肝胆胰腺肿瘤外科历练的他进入了胃肠肿瘤中心，继续他的肿瘤外科事业。

临床工作已是满满当当、压力山大，为何还会担任医保处处长？冷家骅直言“这是缘于以季加孚院长和朱军书记为核心的院领导班子的充分信任，以及决策层对于现代医院管理的理解。任何管理的初衷必须来源于临床，服务于临床，并在临床实践中调整和改进，这种以患者为中心，以临床工作为出发点和落脚点的管理思路决定了此后多年的‘双管’局面”。

“拥有临床背景是一张医保管理的‘好牌’。”冷家骅说，“医保管理部门最想知道临床医生和患者对于政策执行的感受和想法。我一边做医生、一边管理医保工作，最大的优势是无论将政策向下落地还是向上反馈，都能够第一时间以医生的视角和患者的角度评估政策的可行性和落地方式。”

冷家骅说，现实中不乏有好政策遭遇机械执行而让实施效果远离初衷的例子，医保处起着服务医、保、患三方的作用，如果脱离临床工作，就无法充分代表参保人员、医疗服务提供者和医疗机构的权益。就拿DRG付费方式来说，有临床医生担心会像单病种付费一样，不论病情轻重，只有统一的支付标准，临床管理会很难。“我们需要用医生能理解和认可的方式，让他们了解医保政策在保基本的同时，如何兼顾效率和公平性。”

“当然，我们也一直注意收集临床对于医保问题的反馈，如实客观地反映给医保管理部门，并提出自己的意见建议。医改要让民众有获得感，必须充分考虑他们的利益，了解现实诉求，才能在行政管理中避免一些冲突。”冷家骅对医保管理工作心得满满。

异地就医战火忙

对医院医保管理来说，2017年推进的跨省异地就医直接结算就是一场看不见硝烟的“硬仗”。这项涉及亿万群众切身利益的民生工程深受社会各界关注，医院作为政策落地的“最后一公里”，自然也不敢懈怠。

北京大学肿瘤医院名声在外，外地患者约占到七成。“原来外地患者是自费看病，好比‘全款买房’，肯定会有所掂量，但实行异地就医直接结算后，就是‘贷款买房’了。” 冷家骅打了个形象的比喻，“除了医院的现金流会受到影响，是否还会刺激就医需求和医疗费用快速增长，我们一开始也有疑虑。”

当时社会上一直有担忧声音存在：异地就医直接结算后，便捷转诊、方便报销是否会刺激跨省就医需求，从而破坏分级诊疗机制；就医地医疗费用相对较高是否会增加参保地基金支出从而增大基金风险等。

作为第一批试点单位，北京大学肿瘤医院开展了一项关于异地就医直接结算政策的阶段性落地的课题研究，跟进了数据的统计分析，并对政策前后的次均费用、就诊量做了详细测算。结果显示：2017年3—12月，外地患者占全院患者的比例各月基本为68%，表明异地就医政策推行后，收治的外地患者占比并没有大的变动。但外地患者和北京患者非手术治疗的次均费用分别为13502元和10916元，手术治疗的次均费用分别为68257元和52664元，异地结算患者的费用水平略高。外地的重症患者更多会选择到北京就医，说明医保政策对民众就医有积极导向作用；外地患者的次均费用相对较高，这与外地患者手术率较高和选择北大肿瘤医院专业特色这两个因素不无关系。

冷家骅将此分析结果拿到全国医保交流会上进行交流，主管部门认为数据真实可信，可以打消社会上的一些顾虑。“虽然数据仅仅来自我们一家医院，但作为全国五大肿瘤治疗中心之一，这些数据具有代表性，也具有说服力。”

在异地就医百日攻坚战那段日子，冷家骅带领着整个医保管理团队，全力推广异地就医直接结算的惠民政策。每天，他穿梭在门诊楼、科研楼和住院处，忙完临床工作后，不是在咨询台解答异地就医患者的疑问，就是在收费结算处商量解决复杂问题，还要联系院内各科室探讨异地就医结算亟待解决的问题。

该院医保处的陈治水至今还清晰地记着这一幕：2018年3月5日，河北邯郸患者魏某入院治疗。入院前，魏某办理了异地转诊相关手续，在入院登记时也向住（出）院处上交了社保卡。但在3月23日出院结算费用时，系统却显示10余万元的费用需要患者全额缴纳。患者家属想不通，冷家骅要求系统平台立即梳理校验，初步断定是患者社保卡状态的问题。医保处立即与邯郸社保局取得联系，原因很快查明——患者3月份的医保费为欠费状态。问题查明，魏某回家后立即补缴医保费用，不但解决了后续报销的问题，而且不会再影响今后异地就医直接结算，他对医院医保处的耐心细致处理感到特别满意。

“那段时间忙得人仰马翻，但我们看到了新政的实效和民众的真实反映，也见证了政策的合理性。” 冷家骅说。

算好医保经济账

“累！”冷家骅一个字道出了身兼两职的工作状态，除了日常医保管理工作外，周一至周五还有门诊和手术的任务，工作之余和周末则忙于学术和管理方面的交流和学习。

当肩负医保管理者的职责后，冷家骅坦言更能理解医保基金“开源节流”的真正意义。尤其是如何更有效率地支出医保基金。在按项目付费的时代，基于医疗风险的顾虑和其他利益驱动因素的共同作用，检查检验等往往“宁可多做，不可漏查”，过度诊疗难免存在。但医保基金的支付无论在哪个层面都必须重视其经济性，不合理医疗，过度医疗必须得到遏制。

冷家骅说，医保迈入新时代，医院该如何立足将是最具挑战性的问题。原来，医保是按项目付费，医院靠“多盖病房多增床”“多开检查多开药”实现了医疗体量的快速扩张。但在全民医保，总额预算时代，医院的收入大多来自于医保支付，目前正有序推进按诊断相关分组付费（DRG），旧有野蛮发展模式肯定不可持续。新时代要求医疗机构精细测算病种成本，不断改进医疗流程和医院管理水平。在医疗质量、患者安全和医疗效率方面多做文章，以患者为中心，充分理解国家的医疗改革方向和大健康战略，赢得新时期的医疗政策红利是医院医保部门需要着力做的。

2018年抗癌药谈判落地之后，17种抗癌药降价纳入医保药物目录，药价大大降低，社会普遍关注抗癌药进入医院的情况。北大肿瘤医院除了没有直接临床需求的3种药物之外，其余14种药物都已经顺利进院。“抗癌药纳入医保，减轻了患者的用药负担，民众获得感自然不言而喻。但高值抗肿瘤药物纳入医保在具体落地和政策细节方面仍面临许多挑战。”冷家骅继续解释道，“在医疗机构和处方医生方面是否应该加强准入？靶点的检测，适应症的把握是否应该引入更加统一和严格的标准？我曾经在相关部门征求意见时提出，需要在医疗机构和医保医师中形成抗癌药物使用的准入、监测和长效评价机制。钱必须用在刀刃上！”■