秦红平，李亚丽，李伟文*，吕爱霞，王玲

(1.中国人民解放军联勤保障部队第940医院生殖医学中心，兰州 730050；2.中国人民解放军第一医院，兰州 730030)

精索静脉曲张是一种在泌尿外科中较为常见的疾病，与男性的睾酮水平、生育能力以及青少年发育情况息息相关[1]。该疾病目前已知的致病因素较多，严重时可引起少弱畸精子症，导致男性不育。目前治疗方式有药物保守治疗及手术治疗。手术方式较多，其中显微镜下精索静脉结扎术治疗有其独特优势：借助显微镜可以清楚地辨别淋巴管、精索内动静脉、输精管，从而降低了术后水肿、睾丸萎缩的风险[2]。最初常采用单纯手术治疗，为增加治疗效果，我们采用联合治疗方式，以达到对精索静脉曲张所致少弱畸精子症的最佳治疗效果。本文分析总结了精索静脉曲张合并少弱畸精子症患者在药物治疗的同时联合显微镜下精索静脉结扎手术的治疗效果。

一、资料与方法

1.研究对象：2016年2月至2017年12月于中国人民解放军联勤保障部队第940医院收纳治疗的精索静脉曲张合并少弱畸精子症患者。

纳入标准：①夫妻双方无分居6个月，性生活正常规律，根据症状、体征、生殖系统超声检查，明确诊断为中、重度精索静脉曲张；②精液检测：按照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)符合少弱畸精子症诊断标准；③手术指征符合2014版中国泌尿外科诊治指南制定标准。排除标准：①服用过抗肿瘤、抗癫痫等有阻碍睾丸生精的用药者；②患有前列腺炎、精囊炎及其他导致少弱畸精子症疾病患者。

共纳入符合标准的患者63例，随机分为对照组(31例)和联合组(32例)。所有入组患者均签署临床研究知情同意书。本临床研究项目获医院伦理委员会讨论通过。

2.治疗方法：(1)药物治疗：两组患者均给予左卡尼汀(东北制药集团沈阳第一制药)1～3克，每天3次，口服；迈之灵片(礼达，德国)300 mg，每天2次，口服，连续治疗3月[3]。(2)手术治疗：联合组32例均行显微镜下精索静脉结扎术，手术于入院第3日进行。于左侧腹股沟区皮下环下方取一长约3.5 cm弧形切口，逐层分开[4]，将睾丸附睾由切口推出，术中探查到睾丸引带静脉曲张，依次结扎曲张引带静脉，彻底止血并填塞可吸收止血纱布，回纳睾丸附睾后，打开精索鞘膜及提睾肌，在15倍显微镜下观察并依次分离出输精管、精索动脉、精索静脉及精索静脉伴行淋巴管，使用细丝线将其套上保护，将迂曲扩张明显的精索静脉分别结扎后并切断，保留淋巴管以及搏动动脉，同时保留提睾肌动脉，切口缝合[5]。

3.观察指标：两组患者均于治疗前及服药3个月后禁欲2～7 d，采用计算机辅助精液质量分析(CASA，北京赛司精子质量分析系统)法行精液质量分析；并采用巴氏染色法，以两位经验丰富的检验师对比染色结果行精子形态学分析。参考WHO《人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)标准观察两组患者治疗后精液质量的改善情况，包括精子浓度、液化时间、总活动率以及精子正常形态比率。

4.统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量数据采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.患者一般资料：共纳入63例患者，对照组31例，联合组32例。研究过程中共脱落3例，其中对照组失访1例，联合组不按时复诊2例(术后3月未随访复查)；最终共60例患者按照要求完成整个研究。

对照组年龄为22～43岁，平均年龄为(27.12±3.18)岁，其中14例轻度少弱畸精子症、16例中度弱畸精子症；联合组年龄为21～40岁，平均年龄为(28.23±4.27)岁，13例轻度少弱畸精子症、17例中度弱畸精子症。两组患者年龄、体重指数(BMI)、生活环境、曲张部位/曲张程度等基线资料均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

2.治疗效果：两组60例患者均按剂量足疗程服用药物治疗，联合组在服用药物治疗的基础上全部接受手术治疗，术后患者均无并发症。

治疗前两组患者间精液质量参数(包括液化时间、精子浓度、总活动率、正常形态率)均无显著差异(P>0.05)；对照组治疗后精子总活动率、正常形态率较治疗前显著改善(P<0.05)，联合组治疗后各项精液质量参数均显著优于治疗前(P<0.05)，且显著优于对照组治疗效果(P<0.05)(表2)。

组 别病例数年龄BMI(kg/m2)电离辐射接触史(例)曲张程度(例数)曲张部位(例数)中度重度左侧 双侧联合组3028.23±4.2721.7±3.662010264对照组3027.12±3.1822.3±3.95219273

组 别例数精子浓度(×106/ml)液化时间 (min)总活动率(%)正常形态率(%)联合组 治疗前3014.51±2.5932.50±2.5932.85±8.522.55±1.76 治疗后3021.80±1.78∗#25.46±2.15∗#59.64±5.74∗#4.56±2.70∗#对照组 治疗前3014.54±2.7032.33±2.6332.50±2.642.56±1.82 治疗后3016.65±2.5931.22±2.8037.48±2.77∗3.83±1.91∗

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

三、讨论

WHO将精索静脉曲张列为男性不育中最为主要的病因，男性不育与精索静脉曲张存在密切联系[5]。精索静脉曲张为少弱畸精子症的病因之一，可能与以下因素有关[6]：(1)精索静脉内血液滞留，影响睾丸的血液循环，使睾丸局部温度升高以及睾丸组织内CO2蓄积，均影响精子的发生；(2)因两侧睾丸间交通静脉支丰富，从而左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生；(3)左侧精索静脉反流来的肾静脉血液，代谢产物如儿茶酚胺、类固醇、5羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落。少弱畸精子症与精索静脉曲张存在密切联系[7]，在少弱畸精子症导致男性不育的人群中，精索静脉曲张高达21%～41%。

目前少弱畸精子症的药物治疗多为经验性治疗，药物种类较多，疗效说法不一[8]。左卡尼汀是较为常用的治疗少弱畸精子症的药物，其组成成分中的左旋肉毒碱可使得精子能量增加及运动加快，同时还可使得脂肪酸β-氧化显著加快，还具有抗精子凋零以及对精子细胞膜起到稳定的作用；迈之灵片主要成分是七叶皂苷素，通过抑制血液中蛋白酶的作用，保护静脉壁的胶原纤维，恢复静脉壁强度和张力，增加静脉回流，减轻静脉淤血[9]，常用于精索静脉曲张患者的一种药物治疗。显微镜下行精索静脉曲张结扎术，可以准确地找到曲张的精索内静脉[10]，能够更好地保护动脉和淋巴管，术后复发率低，并发症少，安全性高[9-11]。手术通过结扎曲张的精索静脉阻止血液返流，改善睾丸支持细胞及曲细精管的微环境而达到治疗作用。据以上临床资料得出，使用药物治疗的同时联合显微镜下精索静脉结扎手术治疗，改善患者精液质量较单纯药物治疗的效果更显著，可改善患者的生育力[12-16]，从而使得受孕概率提高。

本研究对于精索静脉曲张所致少弱畸精子症患者行不同的治疗方案，两种方案均取得了不错的疗效，且联合组效果更著。数据结果与文献报告保持一致性[17]，具有一定的参考意义。

总而言之，对于精索静脉曲张所致少弱畸精子症患者行显微镜下精索静脉曲张手术联合药物治疗后取得更为显著疗效，在治疗此类患者中具有一定的参考意义。本研究为单中心研究，样本量少，数量有限，存在一定的局限性，有待于后续进一步多中心研究。