李焕，邓浩，赵军，马文敏

(南方医科大学附属佛山市妇幼保健院生殖中心，佛山 528000)

夫精宫腔内人工授精(Artificial insemination with homologous，AIH)是在女方排卵期将处理后的男方精子注入女方子宫腔内，使精卵结合达到妊娠的一种辅助生殖技术，具有操作简便、费用较低等优点，目前已广泛应用于临床。影响其结局的女方因素的相关研究目前已比较深入并已形成一些共识。而影响其结局的男方因素相关研究目前主要基于精液分析的基础之上，如男方精子数量、活动力、畸形率等。精索静脉曲张(Varicocele)是引起男性不育的最常见原因之一，普通男性人群中发病率约为10%～15%[1]。研究表明，精索静脉曲张会导致精子数量减少、活动力下降，对于严重或引起不育的精索静脉曲张患者，通常建议采取手术治疗，行手术治疗后可以提高精液质量及妊娠率[2-4]。手术方式有传统开放手术方式(如外环口切口、经腹股沟切口、Palomo术式)、腹腔镜术式、显微镜术式等。我院生殖中心男科自2012年3月开始使用显微镜进行保留动脉的Palomo手术治疗精索静脉曲张。现回顾性分析精索静脉曲张患者行保留动脉的Palomo术后精液质量变化情况及AIH结局。

资料与方法

一、研究对象及分组

收集2012年9月至2015年1月在本院辅助生殖中心门诊就诊的60对不孕不育夫妇为研究对象，共127个AIH周期。纳入标准：男方符合《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》所制定的临床型精索静脉曲张诊断标准：临床触诊阳性，彩超检查提示精索内静脉内径≥2.2 mm，且Valsalva动作可见血液反流[1]。排除标准：(1)继发性精索静脉曲张；(2)复发性精索静脉曲张；(3)无精子症患者；(4)女方年龄>38岁；(5)女方存在多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症等。所有夫妻行AIH治疗前均已告知各种方案优缺点，结合患者夫妻的意见决定治疗方案并签署知情告知书和手术同意书，同时符合辅助生殖相关伦理。

根据男方是否行保留动脉Palomo术分为手术组及观察组。手术组：29对夫妻，共59个AIH治疗周期，男方行保留动脉Palomo术，术后3个月开始行AIH治疗。观察组：31对夫妻，共68个AIH治疗周期，男方未行手术治疗，予左卡尼汀联合维生素E口服3个月后行AIH治疗。

二、研究方法

1.手术方式：所有手术均由同一术者完成，采用保留动脉的Palomo术，即采用内环口横切口长约2～4 cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜后可见腹膜外脂肪，用拉钩将腹膜向内侧推开，暴露精索，直角钳或静脉拉钩将精索拉出切口外。采用头戴显微镜(德国HEIZ，4×)，在显微镜下一般可见2～5支静脉，动脉周边多伴行有小静脉，用显微器械集束结扎除精索动脉以外的精索其余结构。剪开曲张静脉，排出睾丸端淤积的静脉血，关闭静脉排血口，缩短精索3～8 cm不等。术中如见膨大透亮的淋巴管，予显微剪刀剪开淋巴管行淋巴管开窗术，可见清亮淋巴液流出，膨大的淋巴管腔扁塌、变细。检查精索及各层无活动性出血，逐层关闭切口。

2.AIH方式：女方根据月经周期第3～5天的血性激素水平选择自然周期或促排卵周期的AIH方案[5]。B超下监测卵泡发育情况以及子宫内膜情况，在卵泡直径14 mm左右开始监测血或尿LH水平，出现血或尿LH峰后24～48 h之间行AIH，如果优势卵泡直径达18 mm时，未出现LH峰，予HCG(雪兰诺，瑞士)5 000～10 000 U注射，并于注射后24～48 h之间行AIH。AIH术当天男方取精，取出精液经密度梯度离心法处理后行AIH术。

3.计算机辅助CASA精液分析：采用美国Hamilton公司精液分析仪，严格按照《WHO人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)进行精液分析操作。

4.精索静脉曲张的临床分度：临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压(Valsava试验)时可扪及曲张的精索静脉；临床型Ⅱ度：阴囊触诊时可扪及曲张的精索静脉；临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。

5.观察指标：手术组分别于术前、术后3个月进行精液常规分析，检测精子浓度、存活率、前向运动精子百分率等。女方AIH术后14 d检测血β-HCG，如β-HCG≥50 U/L确认生化妊娠，6周时B超下能清晰看见孕囊确认临床妊娠。计算周期妊娠率(临床妊娠数/周期数)及累计妊娠率(临床妊娠数/例数)。

三、统计学方法

结 果

一、患者一般资料比较

研究纳入的60对不育夫妇中，原发不育29例(共46个AIH周期，占比36.22%，46/127)，继发不育31例(共81个AIH周期，占比63.78%，81/127)；男方年龄25～42岁，女方年龄24～38岁，不孕年限1～8年。其中临床I度7例，Ⅱ 度35例，Ⅲ 度18例。两组患者的一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、手术组患者手术前后精子质量比较

29例精索静脉曲张患者行保留动脉Palomo术后3月，精子浓度、存活率、前向运动精子百分率均显著高于术前(P<0.05)；精液体积与术前比较无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者AIH结局比较

手术组共13对夫妻获得临床妊娠，观察组8对夫妻获得临床妊娠。手术组的周期妊娠率(22.03%)显著高于观察组(11.76%)(P<0.05)，累计妊娠率(44.83%)亦显著高于观察组(25.81%)(P<0.05)(表3)。

组 别例数男方年龄女方年龄不育年限原发不育继发不育精索静脉曲张分度I度Ⅱ度Ⅲ度手术组2930.25±6.9128.23±4.771.96±1.2513(44.83)16(55.17)3(10.34)16(55.17)10(34.48)观察组3131.37±5.5927.82±5.132.07±1.8316(51.61)15(48.39)4(12.90)19(61.29)8(25.80)

组 别例数精液体积(ml)精子浓度(×106/ml)存活率(%)前向运动百分率(%)术前292.25±0.3642.35±23.4149.98±10.3336.28±13.19术后292.37±0.5163.89±27.12∗68.59±13.73∗59.89±15.50∗

注：与术前比较，*P<0.05

表3 两组患者AIH结局比较(%)

注：与观察组比较，*P<0.05

讨 论

目前AIH技术作为人类辅助生殖技术的重要组成部分，已广泛应用于临床，如何提高其成功率是临床关注的重点。目前，女方因素对AIH成功率的影响已开展许多研究并已取得一些共识。男方因素对AIH成功率影响的研究通常是在精液常规分析的基础上开展，然而常规精液分析提供的信息非常有限，临床上仍然存在部分患者精子数量、活动力、形态等常规精液参数在正常范围或仅轻度异常，但行多个AIH周期仍然未能妊娠的情况。

精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的最常见原因之一。普通男性人群中发病率为10%～15%，原发性男性不育人群中发病率高达30%～40%，在继发性男性不育中为69%～81%[1]。有研究表明，精索静脉曲张患者会出现睾丸生精细胞脱落、间质血管病变等睾丸组织学异常的表现，从而导致精子数量减少、精子活力降低、不成熟的精子增多等[6-7]。也有研究表明，精索静脉曲张会引起附睾管管腔变细、附睾上皮细胞凋亡增多、溶酶体变大增多、中性α-葡萄糖苷酶活性下降等诸多病理改变，导致附睾结构功能紊乱，影响精液质量[8-9]。但精索静脉曲张引起男性不育的确切机制尚未完全清楚。

对于引起不育的精索静脉曲张患者，推荐采用手术治疗，目前精索静脉曲张的手术方式包括外环口切口、经腹股沟切口、Palomo术式、腹腔镜术式、显微镜术式等[10]。传统的Palomo术，难以解剖游离精索动脉以及淋巴管，多数将二者连同静脉一并结扎，术后可能导致睾丸缺血缺氧，引起淋巴水肿，睾丸生精功能难以获得最大程度的恢复。本中心在传统精索静脉高位结扎术(Palomo术式)基础上，使用4倍显微镜进行手术操作，术中可以清晰保留睾丸动脉，并对该位置所有精索静脉及其分支、交通支进行解剖辨认，进行精细结扎。在使用显微镜进行Palomo手术的过程中发现，误扎的淋巴管由于淋巴液回流受阻而明显膨大，直径可达2 mm甚至以上，肉眼清晰可见。此时剪开结扎线再进行淋巴管镜下分离难度较大，且容易造成精索血管出血甚至误伤动脉。术中应用显微剪刀在膨大透亮的淋巴管壁剪开一个小口，可见清亮无色透明的淋巴液流出。通过对淋巴管开窗术后患者进行随访，我们发现淋巴水肿发生率较低，明显低于传统Palomo术，可能与淋巴管开窗后，淋巴液流出至腹膜后被吸收有关。通过比较手术前后精子浓度、存活率、前向运动百分率等，可以发现精索静脉曲张患者行保留动脉Palomo术后可以显著提高精子质量。这可能与手术改善精索静脉返流、血流淤滞和睾丸的缺氧状态，减少了儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素等毒性物质的返流对睾丸的损害，恢复了糖代谢过程中相关酶的活性，降低了蔓状静脉丛的压力，纠正了睾丸中碳水化合物和能量代谢紊乱，睾丸的生精功能得到改善，附睾结构功能得到恢复等因素有关[11-13]。

有相关研究表明，精索静脉曲张术后可以提高自然妊娠率[14-16]。术后再行辅助生殖，可提高辅助生育的成功率[17-19]。对本中心精索静脉曲张术后的1 300余名患者随访，其自然妊娠率可达40%。本研究中，通过对手术组及观察组进行比较发现，手术组患者行保留动脉Palomo术后，其周期妊娠率、累计妊娠率均显著高于对照组(P<0.05)。提示通过手术治疗精索静脉曲张能够有效改善患者的生育力，使患者夫妇行辅助生殖助孕治疗后获得成功妊娠的可能性大大增加。

综上所述，精索静脉曲张与AIH妊娠结局密切相关，保留动脉Palomo术可以提高精索静脉曲张患者AIH成功率。对准备进入AIH周期的夫妇，如男方患精索静脉曲张，可考虑先行手术治疗精索静脉曲张后再进入周期，可以提高AIH妊娠率。