程晓彤，邓姗，孙爱军，田秦杰，陈蓉

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730；2.沈阳市妇婴医院，沈阳 110011)

2010年WHO对9个亚洲国家剖宫产率的调查显示，中国的剖宫产率居于首位，为46.2%[1]，并有逐年增高的趋势；数据显示2008年剖宫率为28.8%，2014年上升至34.9%[2]。随着“二孩政策”的全面放开，有二胎生育要求的剖宫产女性越来越多，流行病学研究表明剖宫产与继发不孕之间存在联系，但这种联系的内在相关因素尚不清楚[3]。本研究旨在探究剖宫产史与后期继发不孕相关因素的关系，以及对宫腹腔镜联合手术后妊娠结局的影响，以利于临床助孕指导。

资料与方法

一、资料来源

选择2012年7月至2018年6月于北京协和医院妇产科因特发性不孕接受宫腹腔镜联合手术的继发不孕病例中存在剖宫产史的患者65例作为研究组，对照组按1∶1比例随机选取同期入院接受宫腹腔镜联合手术的非剖宫产后特发性继发不孕患者，按年龄、既往孕次、不孕时间等因素进行病例配对。纳入标准：年龄≤40岁；单次剖宫产术后或宫内妊娠流产、引产、阴式分娩后；符合 WHO临床继发不孕定义[4]：既往有临床妊娠史，正常无保护性生活≥12个月未能实现临床妊娠；特发性不孕[5]：门诊系统检查除外排卵障碍、双侧输卵管不通、具有辅助生育指征的男性少、弱精因素，造影后试孕至少半年仍未受孕的情况；同一配偶。排除标准：既往异位妊娠手术史；既往明确的盆腔炎性疾病史；既往盆腔结核病史；既往辅助生殖技术助孕史；曾发生严重的剖宫产、流产或阴式分娩并发症。

二、研究方法

1.病史采集：所有患者均进行详细的病史采集，包括基本信息(年龄、身高、体重)、月经情况(经期、周期、经量、不规则子宫出血)、生育史(剖宫产、阴道分娩、药物流产、人工流产、引产)、继发不孕时间、慢性盆腔痛(CPP)及痛经情况。

2.剖宫产切口瘢痕缺陷(PCSD)的评估和分级：采用经阴道超声(TVUS)自剖宫产切口瘢痕缺陷的顶点到对应浆膜层测量剩余肌层厚度；剩余肌层厚度与相邻正常肌层厚度之比为剩余肌层百分比。PCSD分级(TVUS评估)[6]：剩余肌层厚度≤2.5 mm(3分)，> 2.5 mm(1分)；剩余肌层百分比：<20%(3分)，20%～50%(2分)，>50%(1分)；PCSD数量：1个(0分)，>1个(1分)；前次剖宫产次数：1次(0分)，>1次(1分)；月经模式：正常(0分)，异常(1分)。分为轻度：2～3分，中度：4～6分，重度：7～9分。

3.宫腹腔镜手术对不孕相关因素的评估：(1)盆腔粘连[7]：附件区：粘连包裹部分或全部输卵管或卵巢或两者；非附件区：存在于子宫和膀胱之间，或与结肠之间，或与腹壁固定的粘连；两者均存在。(2)子宫内膜异位症(EM)：按EM部位分为卵巢EM、腹膜EM、子宫腺肌病、深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)。(3)宫腔粘连：根据中国宫腔粘连分级[8]分为轻、中、重度。(4)输卵管通畅情况：双侧通畅、双侧不通、部分受损。(5)PCSD情况：宫腔镜下明确诊断是否存在PCSD。

4.宫腹腔镜手术对不孕相关因素的治疗：根据探查情况实施相应手术(盆腔粘连分离术、内膜异位病灶切除术、宫腔粘连分离术、输卵管造口术等；PCSD剩余肌层厚度≥3 mm者行宫腔镜下PCSD流出道成形术、<3 mm者行开腹/腹腔镜/阴式PCSD瘢痕憩室切除修补术[9])。

5.术后妊娠情况随访：通过电话随访了解术后妊娠结局，包括妊娠方式、妊娠与手术的间隔时间及分娩结局等。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者基本情况比较

两组患者平均年龄、体重指数(BMI)、既往孕次、继发不孕时间及月经周期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。按年龄35岁分层，研究组大于35岁患者34 例(52.31%)，对照组27 例(41.54%)，分层后两组年龄差异仍无统计学意义(P>0.05)。按继发不孕时间分层，两组中继发不孕时间>3年患者均为14 例(21.54%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

组 别病例数平均年龄BMI(kg/m2)既往孕次继发不孕时间(年)月经周期(d)研究组6535.38±3.7522.64±2.941.63±1.123.09±1.9429.77±3.65对照组6534.27±3.5722.50±3.491.54±1.093.22±1.9929.71±2.69

二、不孕相关因素比较

1.研究组与对照组：研究组异常子宫出血(AUB)的发生率为16.9%，主要表现为“经期延长”(90.9%，10/11例)和“月经间期出血”(9.1%，1/11例)；对照组的AUB发生率为4.6%，均以“经量减少”为主诉，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。慢性盆腔痛(CPP)和痛经在研究组的发生率均高于对照组(P均<0.05)。研究组发现宫腔粘连8例，对照组中亦有宫腔粘连4例，均为轻度。腹腔镜术中诊断盆腔子宫内膜异位症以及输卵管通畅情况差异均无统计学意义(P均>0.05)。研究组盆腔粘连发生率(76.9%)高于对照组(46.2%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中研究组盆腔粘连病例中发生于非附件区的比例(48.0%，24/50)显著高于对照组(6.7%，2/30)(P=0.000)；对照组盆腔粘连病例以附件区粘连为主(66.7%，20/30)，两组附件区及两区域均存在粘连的发生率的差异无统计学意义(P均>0.05)(表2)。

表2 两组患者临床表现及不孕相关因素的比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.研究组中有无PCSD亚组：研究组中诊断PCSD患者19例(29.2%)，与同组无PCSD的患者相比，异常子宫出血(经期延长、月经间期出血)、慢性盆腔痛、痛经的发生率均高于无PCSD者(P均<0.05)；PCSD评分2～7分(中位值3分)，剩余肌层厚度平均3.37 mm，小于无PCSD者，差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

三、术后妊娠结局

电话随访宫腹腔镜联合检查及治疗术后两组患者的妊娠情况。研究组随访61例，对照组60例，共失访9例。随访时间6个月至6年，研究组患者术后总体妊娠率低于对照组，有显著性差异(P<0.05)，但两组患者术后自然妊娠率无显著性差异(P>0.05)；70%～80%自然妊娠发生在术后半年内，高龄患者的妊娠率显著低于年龄35岁及以下患者。但无论按妊娠间隔时间还是年龄分层，两组间均无显著性差异(P均>0.05)；除对照组存在1例异位妊娠外，其余均为宫内妊娠，宫内妊娠率无显著性差异(P>0.05)；研究组随访中已分娩者均无子宫破裂病例(表4)。

组 别例数年龄aAUBCPP痛经剩余肌层厚度(mm)a有PCSD1934.32±4.0110(52.60)∗4(21.10)∗11(57.90)∗3.37±1.40∗无PCSD4635.82±3.5910(2.20)10(2.20)9(19.60)4.24±1.25

注：a为独立样本t检验；与无PCSD组比较，*P<0.05

表4 两组患者宫腹腔镜术后妊娠情况比较[n(%)]

注：与对照组相比较，*P<0.05

讨 论

本研究采用病例对照的研究方法，回顾性分析剖宫产史对继发不孕的影响，结果显示有剖宫产史的患者中，PCSD的发生率为29.2%，与经期延长和经间出血、CPP、痛经等症状密切相关；盆腔除非附件区的粘连显著高于对照组外，子宫内膜异位症以及输卵管异常的诊断情况与对照组无显著差异；宫腔异常除剖宫产瘢痕憩室外亦无显著差异。两组的术后自然妊娠率无统计学差异，70%～80%自然妊娠发生在术后半年内。

随着我国全面二孩政策的实施，结合前期剖宫产率居高不下的状况[1-2]，有剖宫产史而又希望生育二胎的夫妇逐渐增加，而剖宫产史是否是造成不孕的独立因素并不明确[10-11]。故本研究希望就前期因特发性不孕接受宫腹腔镜检查的继发不孕患者，进行有无剖宫产史的病例对照研究，探讨剖宫产史对不孕相关因素及治疗后妊娠结局的影响。

目前为止，虽然各种流行病学研究表明剖宫产与继发不孕之间存在联系[12]，但很少有人研究这种联系的内在相关因素。本研究结果显示有剖宫产史的继发不孕患者，其输卵管因素、子宫内膜异位症和宫腔粘连等常见不孕因素与无剖宫产史的对照组相比均无显著差异，术后的自然妊娠率也无显著差异(P均>0.05)。而针对有无PCSD分层后，显示出症状和妊娠结局的差异趋势，限于病例数量过少，无统计学意义，但值得进一步观察和研究。

剖宫产瘢痕缺陷(PCSD)是剖宫产术后的特异并发症，1995年Morris[13]首次报道将经期后异常子宫出血，盆腔痛和剖宫产后继发不孕统称剖宫产综合征。随着对此疾病的不断认识，2013年Allornuvor等[14]将剖宫产瘢痕缺陷(PCSD)定义为子宫前壁下段、子宫峡部或宫颈管上段剖腹产切口部位形成的一个小龛，与经期延长、痛经、经间期出血、憩室内积液和不孕有关。本研究超声检测PCSD的发生率为29.2%(19/65)，与既往文献报道相符(超声检测PCSD的发生率24%～88%[15])。因其缺乏统一的诊断标准，加之在许多妇女中PCSD可无症状或妇科医师对本病没有足够的认识，因此，难以准确计算其患病率[16]。本研究结果显示在研究组中，经期延长、经间期出血、慢性盆腔痛、痛经的发生率明显高于对照组，而去除PCSD者后，差异显著性消失，提示这一结构异常与上述症状的关联性，可能与剖宫产后盆腔粘连造成子宫生理角度改变、经血流出不畅、慢性子宫内膜炎[17]等因素有关。这些症状不仅对患者生活质量造成损害，也很大程度上影响患者生育计划的实施。

本研究显示，研究组术后总体妊娠率显著低于对照组，分析原因可能在于对照组患者术后更多的选择辅助生育技术产生选择性偏倚，对照组大部分患者未生育，而研究组均为已生育且有二胎要求的患者，再生育的愿望不如未生育患者强烈，故而选择IVF-ET者较少。因此，最理想的对照组应为已生育且有二胎要求的阴式分娩后继发不孕女性，但实际上在回顾性分析检索的病例中，复合理想对照的病例不足10例，无法达到病例对照研究的基本数量要求，所以本研究重点关注术后的自然妊娠率。结果显示两组术后自然妊娠率无显著性差异，进一步按年龄及妊娠间隔分层后仍无显著性差异，提示单纯剖宫产史对患者日后自然生育力无明显影响。

虽然不同的文献从宫腔粘连[10]、输卵管梗阻[12，18]和盆腔粘连[7，19]等不同角度阐述了剖宫产后继发不孕的可能机制，但是本研究的结果并未证实这些因素在有无剖宫产史两组中的差异，而PCSD可能是潜在的关键因素仍需要进一步研究证实。其次，年龄与生育结局的重要相关性从某些角度再次得以验证。至于剖宫产史乃至PCSD对于IVF-ET的影响，有待于前瞻性队列研究进行考证。

总之，单纯的剖宫产史并不增加输卵管因素、盆腔子宫内膜异位症、宫腔粘连等常见继发不孕因素的发生率，而合并PCSD可能是导致异常子宫出血、慢性盆腔痛、痛经的重要因素。对于不合并PCSD、有剖宫产史的继发不孕患者，对不孕的处理与无剖宫产史的患者类似，自然妊娠结局也类似，而存在PCSD的患者则需要更多评估，局部解剖异常对于持续不孕和助孕的影响，都需要扩大样本量的长期随访和前瞻性研究。