陈海文 卢耀勇 张坤强

【摘要】 目的：探討常规分割放疗与大分割放疗应用于乳腺癌改良根治术后的不良反应情况。方法：选取60例在本院行乳腺癌改良根治术的患者，入院时间为2016年1月-2017年12月期间，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各30例。对照组采取常规分割放疗，观察组采取大分割放疗，对患者随访12个月，观察比较两组患者的近期疗效及毒性反应。结果：对患者均随访12个月，两组局部复发率、远地转移率、12个月生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本组患者急性皮肤反应（1～2级放射性损伤）有16例，声嘶10例，放疗引起白细胞减少等血液毒性反应4例，超过半年以上的晚期损伤，包括2级以上放射性肺损伤、皮肤溃疡形成、臂丛损伤等两组患者均未出现，仅有5例患者复查胸部CT提示肺部炎症性改变较前增多，两组急性和晚期损伤比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：大分割放射治疗的短期生存率及局部复发率与常规分割放射治疗相当，两者放疗后毒副作用比较无明显差异，可考虑替代常规分割放疗在临床上推广。

【关键词】 常规分割放疗; 毒性; 大分割放疗; 乳腺癌改良根治术

【Abstract】 Objective：To investigate the adverse reactions of conventional and macroscopic fractionation radiotherapy after modified radical mastectomy for breast cancer.Method：60 cases with breast cancer modified radical in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected，they were divided into two groups according the randomly number table，30 cases in each group.The control group adopt standard segmentation radiation，the observation group was given big radiation therapy.The patients were followed up for 12 months，the recent curative effect and toxic effects were observed and compared.Result：All patients were followed up for 12 months，and there were no significant differences between the two groups in terms of local recurrence and distant metastasis（P>0.05），and there was no significant difference in the 12-month survival rate between the two groups（P>0.05）.The patients with acute skin reaction（1-2 levels of radioactive damage）in 16 cases，10 cases of hearing，radiotherapy leukopenia caused by blood toxicity reaction in 4 cases，more than half a year late damage，including more than 2 level of radioactive lung injury，skin ulceration，brachial plexus injury such as two groups of patients did not appear，only five were prompt review of chest CT in patients with pulmonary inflammatory change from the previous increase，acute and late injury compared the two groups have no obvious difference（P>0.05）.Conclusion：Divided radiotherapy short-term survival rate and local recurrence rate and conventional radiotherapy，segmentation both side effects after treatment was no significant difference，can consider to replace the conventional segmentation radiation therapy in clinical promotion.

【Key words】 Conventional segmentation and radiotherapy; Toxicity; Large segment radiotherapy; Breast cancer improved radical surgery

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.033

乳腺癌是在女性肿瘤中较为常见的恶性肿瘤，放射治疗是局部晚期乳腺癌术后辅助性治疗的重要方法。其中常规分割方案是术后常见的辅助放射治疗方式，但其疗程长花费多，给患者带来不便的同时还会增加其经济压力。近年来，在多种肿瘤中已经开展应用大分割方案的放疗，如前列腺癌、肺癌等，包括早期乳腺癌保乳术后的同步加量放疗，初步研究报道认为[1-5]，大分割方案的疗效及副作用与常规分割方案基本相当。本院于2016年1月-2017年12月期间在本院行乳腺癌改良根治术的60例患者临床资料进行回顾性分析，探讨常规分割放疗与大分割放疗应用于乳腺癌改良根治术后的不良反应情况，以期为临床医师术后选择放疗方案提供依据，现做以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取60例2016年1月-2017年12月期间在本院行乳腺癌改良根治术患者，患者均经病理诊断为乳腺癌，根据NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）选择符合乳腺癌改良根治术后的放疗指征的患者入组，入组放疗原则：（1）具有乳腺癌局部及区域淋巴结复发的高危因素：T3～4、腋窝淋巴结转移数≥4个、或切缘阳性/切缘近（<1 mm）患者。（2）对T1～2有1～3个淋巴结阳性患者，认为如果合并以下高危因素也建议行术后放疗：如年龄<40岁、肿瘤>2 cm、肿瘤分级高（3级）、有脉管癌栓、ER阴性、Her-2阳性、腋窝淋巴结检测不彻底（腋窝淋巴结检出数<10个）、腋窝淋巴结数多（3个）、腋窝淋巴结阳性比值高（>20%～25%）等。入组患者无锁骨上淋巴结转移，无胸壁残留，KPS评分不低于70分，排除既往有胸痹或淋巴结区域放疗史，患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各30例。对照组采取常规分割放疗，观察组采取大分割放疗。

1.2 放射治疗 患者均接受改良根治术，术后予以6～8周期化疗，方案为EC-T（表阿霉素+环磷酰胺，与多西他赛序贯化疗）和TAC（多西他赛+阿霉素+环磷酰胺），化疗结束后即接受3～6周放疗。观察组采用低分次大分割剂量调强放射治疗，对照组采用常规剂量调强放射治疗。观察组单次分割剂量2.9 Gy/次，共15次，放疗總剂量DT 43.5 Gy;对照组单次分割剂量2 Gy/次，共25次，放疗总剂量DT 50 Gy。

1.3 观察指标 随访12个月，观察其局部复发、生存情况及远处转移情况。同时观察治疗中和治疗后2周内的急性损伤和放疗半年后的晚期损伤情况。放疗副反应标准评定按RTOG急性及晚期放射损伤分级标准定为0～4级，急性放射治疗毒性反应主要为皮肤反应、声嘶、咳嗽、血液毒性等，晚期放射损伤主要为皮肤溃疡形成、肺组织损伤、臂丛损伤及心肌缺血等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析及处理数据，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%），比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组年龄28～62岁，平均（45.3±5.3）岁;根据AJCC TNM分期：ⅢB 9例，ⅡB 8例，ⅢA 13例。对照组年龄31～67岁，平均（45.6±4.2）岁;AJCC TNM分期：ⅢB 9例，ⅡB 7例，ⅢA 14例。两组乳腺癌患者年龄、病理类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者随访情况比较 患者均随访12个月，两组局部复发率、远地转移率、12个月生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组患者急性损伤和晚期损伤情况比较 本组患者急性皮肤反应（1～2级放射性损伤）有16例，声嘶10例，放疗引起白细胞减少等血液毒性反应4例，均未出现于放疗相关的肝肾毒性、心脏毒性，患者均在放疗后1个月左右恢复。超过半年以上的晚期损伤，包括放射性肺炎（2级以上放射性肺损伤）、皮肤溃疡形成、臂丛损伤等两组患者均未出现，仅有5例患者出现轻微局部放射性肺炎症性反应。两组急性和晚期损伤比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

乳腺癌术后放射治疗能使局部和区域复发率明显降低，尤其对于T3以上和/或腋窝淋巴结转移不低于4个的患者。此外，还有研究显示，放射治疗应用于高危乳腺癌术后，不仅能使无局部复发生存率提高，还能使长期生存率有效提高[6-8]。但内分泌治疗和化疗在乳腺癌治疗中也较为重要，通过内分泌治疗和化疗能使远地转移的发生率最大限度减少，且治疗时机不宜耽搁[9-10]。

而目前乳腺癌术后常规剂量分割方案，疗程长，放疗次数多，患者住院时间相对较久，给患者带来诸多不便，且使患者的经济压力增加，且若延迟放疗周期会使远地转移风险增加。近年来放射生物学研究认为，乳腺癌对单次放疗剂量的敏感性类似于正常晚反应组织，正常早反应组织和一般肿瘤组织的α/β值为8～10 Gy，乳腺癌α/β值为4 Gy，α/β值越小，组织反应对放疗变化越敏感，随着单次放疗剂量的增大，反应也增大[11-12]。由于乳腺癌的α/β值较低，因此，从生物学角度上分析，大分割放疗对乳腺癌的治疗可能有益，尤其应用在乳腺癌保乳术后放疗，各家研究报道认为乳腺大分割放疗与常规分割放疗的治疗疗效相当，且并未增加治疗毒性。英国的START对早期保乳术后患者进行研究，START试验A中2 236例患者随机接受50 Gy分25次常规分割放疗和39.0、41.6 Gy分13次5周完成化疗，5年局部区域复发率分别为3.6%、5.2%、3.5%（P>0.05），10年局部区域复发率分别为7.4%、8.8%、6.3%（P>0.05）;在START试验B中2 215例患者随机接受50 Gy 25次常规分割放疗和40 Gy分15次3周完成方案，5年局部区域复发率分别为3.3%、2.2%（P>0.05），10年局部区域复发率分别为5.5%、4.3%（P>0.05），在正常组织损伤上，两组比较差异无统计学意义[13]。国内有学者报道乳腺癌改良根治术后采用43.5 Gy/15f并于3周完成放疗的近期结果，发现大分割放疗的近期疗效较好，远处转移率为13%，无照射野内复发，急性不良反应患者基本可耐受，但研究的不足之处是缺乏与常规分割放疗的随机对照[14-15]。陆颖等[16]回顾性分析改良根治术后患者的临床资料，40例患者接受45 Gy分15次5周完成和常规分割50 Gy分25次5周完成进行比较，两种治疗方式的5年局部区域复发率、无瘤生存率比较差异均无统计学意义（P>0.05），放疗不良反应并未明显增加。郝静等[17]回顾性分析乳腺癌术后患者的临床资料，大分割化疗组采取DT 23 Gy，分4次，17 d完成，常规放疗组采用DT 45～50 Gy，25次完成，5周完成，结果常规放疗组、大分割放疗组的5年总生存率分别为76.9%、65.8%（P>0.05），局部复发率分别为7.4%、10.7%（P>0.05），提示大分割放疗的生存率及局部复发率等与常规放疗组相似。两组晚期损伤率比较无明显差异，大分割放疗组急性损伤显著低于常规放疗组（P<0.05），提示大分割放疗方案是一种有效、安全的乳腺癌术后放射方案，生存率及局部复发率与常规放射治疗无差异。大分割放疗的放射治疗方案能使治疗时间缩短，为后续内分泌治疗及化疗创造治疗时机，使患者治疗费用有效降低[18-20]。本研究中结果显示，两组局部复发、远地转移病例及12个月生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），同时两组急性和晚期损伤比较差异均无统计学意义（P>0.05），进一步验证以上结论。故笔者认为，每周5次，2.9 Gy/次，DT 43.5 Gy的大分割放疗是一种安全有效放疗方案，可替代过去常规分割化疗，但本次研究存在随访时间短，样本量少的缺陷，期待大规模多中心的研究来进一步验证。

综上所述，大分割放射治疗的短期生存率及局部复发率与常规分割放射治疗相当，两者放疗后毒副作用比较无明显差异，可考虑替代常规分割放疗在临床上推广。

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（收稿日期：2018-07-16） （本文编辑：周亚杰）