王晓莉，常小霞，蔡 雯，浦丹华，吴 洁

(江苏省妇幼保健院妇女保健科，江苏 南京 210000)

随着超声技术的发展及其在妇产科领域的广泛应用，超声影像已经作为早孕的首选辅助检查方法，B超发现早期妊娠合并子宫内血肿(intrauterine hematoma，IUH)并不少见。据统计，在妊娠过程中的IUH发病率为4%～48%[1]，其发生率的高低根据人群的不同而有所差异。李清等[2]荟萃分析认为IUH患者与同期先兆流产患者相比，自然流产率升高，两者差异有统计学意义。本研究通过B超诊断早期妊娠合并IUH，并根据IUH的位置、阴道流血情况，研究其对妊娠结局的影响，评价B超诊断早期妊娠合并IUH的临床价值及意义。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2018年10月间在江苏省妇幼保健院妇女保健门诊就诊的早孕妇女为研究对象，根据阴道超声检查发现的IUH患者纳入研究，初筛早期妊娠合并IUH总数为184例，筛选失败和提前退出终止研究17例，共入选167例研究对象，出现IUH者平均孕周为(8.15±1.85)w，其中最小孕周为5+5w，最晚孕周为14w；妊娠年龄为19～42岁，平均年龄为(29.23±4.43)岁。所有参与本研究的妇女均知情同意。

1.2方法

1.2.1 IUH诊断标准及分组

经阴道超声波检查可见，绒毛膜或胎盘与子宫壁的部分分离出血，显示为低回声或无回声的液性暗区包围着部分妊娠囊，暗区常呈月牙形。根据超声提示宫内血肿的位置分为着床部位血肿和非着床部位血肿，着床部位血肿即胎盘后血肿(retroplacental hematoma)，非着床部位血肿即绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma)。超声定位均由专人完成。随访自确诊妊娠后患者发生阴道流血开始记录，只要出现阴道出血即认为发生妊娠合并阴道出血。

根据血肿位置不同，将IUH患者分为早期妊娠合并胎盘后血肿组79例和早期妊娠合并绒毛膜下血肿组88例。根据是否有阴道出血，将IUH患者分为早期妊娠合并阴道出血组55例和早期妊娠无阴道出血组112例。

1.2.2观察指标

分析妊娠情况：胎盘粘连(植入)、胎盘早剥、产后出血、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、新生儿体重、新生儿评分；分析妊娠结局：自然流产、死胎、早产、足月产；新生儿情况：新生儿体重、Apgar评分(评估新生儿出生后1min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色五项指征；以8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息)。

1.3纳入和排除标准

纳入标准：孕周≤14周的早孕妇女，单胎，胎儿存活(见胎心搏动)，超声检查发现合并IUH者。排除标准：孕周>14周，异位妊娠，多胎妊娠，习惯性流产，子宫颈息肉，卵巢肿瘤，生殖道畸形，子宫畸形，子宫肌瘤等，以及合并心血管、脑血管、肝肾和造血系统等内外科合并症者。

1.4超声检查仪器

采用Logiq 100型和Voluson Club型超声检查仪，阴道超声检查探头频率为4～9MHz。要求受检者排空膀胱，取膀胱截石位，常规经阴道行子宫、附件检查。早期妊娠超声须见孕囊位置形态及大小、胚芽、胎心搏动、孕囊周边的出血暗区及位置。

1.5统计学方法

使用SPSS 24.0软件进行统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

随访早期妊娠合并IUH总数为184例，失访17例，共完成167例研究。在主要临床表现中，先兆流产合并IUH的阴道流血占32.93(55/167)，腹痛占19.76%(33/167)。妊娠结局：流产23例，占13.77%；早产7例，占4.19%；未见死胎；足月分娩137例，占82.04%；胎膜早破10例，占5.99%；胎盘粘连(植入)34例，占20.36%；胎盘早剥8例，占4.79%；产后出血16例，占9.58%；未见胎儿宫内发育迟缓；轻度窒息18例，占10.78%。

在血肿位置两组及有无阴道出血两组中，患者的年龄、产次、流产症状、孕周及有无合并症等一般资料方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，均具有可比性。

2.2不同血肿位置孕妇妊娠结局及新生儿结局情况

在不同血肿位置两组间自然流产、胎盘粘连(植入)、产后出血、足月产、新生儿窒息发生率及新生儿体质量比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组间早产、胎盘早剥、胎膜早破发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1、图1、图2。

表1 不同血肿位置孕妇妊娠结局及新生儿结局的比较结果

图1 绒毛膜下血肿 图2 胎盘后血肿

Fig.1 Subchorionic hematoma Fig.2 Retroplacental hematoma

2.3有无阴道出血孕妇妊娠结局及新生儿结局情况

在有无阴道出血两组间，自然流产、产后出血、足月产发生率及新生儿体质量比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组间早产、胎盘粘连(植入)、胎盘早剥、胎膜早破、新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 有无阴道出血妊娠结局及新生儿结局比较

3讨论

3.1早期妊娠合并IUH的背景研究

近年来随着超声诊断技术的快速发展，部分早期妊娠孕妇虽然无腹痛和阴道流血等先兆流产症状，但B超检查时会发现在孕囊与子宫腔之间可见IUH。IUH是先兆流产孕妇常见的症状，早在上世纪80年代，国内外就IUH对妊娠结局的影响有大量报道，Hashem等[3]研究认为妊娠早期子宫内血肿会增加流产、早产、胎盘早剥、宫内生长受限、低出生体重、新生儿窒息等不良妊娠结局的风险。Peixoto等[4]研究认为超声检查发现的妊娠早期合并IUH妇女流产的风险更高。在妊娠过程中的IUH发病率为4%～48%[1]，近年来其发病率呈上升趋势，造成早期妊娠合并IUH的病因尚未明确，对妊娠结局的影响仍存在争议。

3.2血肿位置及有无阴道出血对妊娠结局的影响

目前，早期妊娠合并IUH各种因素对其妊娠结局影响的研究多集中在孕妇年龄、血肿大小、孕龄等方面，但对血肿位置及阴道流血层面分析的资料不多。Ott等[5]认为妊娠合并子宫内血肿是常见的妊娠并发症，文献中缺乏关于血肿定位结果的研究。Fung等[6]认为B超检查可以评估血肿的位置，血肿的部位是重要的预后因素。目前超声检查没有对IUH的位置有一个明确、有效的分类，一般认为大部分位于胎盘边缘及宫颈口内部，也有分类为子宫中段、前壁、后壁，对妊娠结局中自然流产、早产、足月产率无明显影响；还有将血肿位置分类为着床部位和非着床部位，即称为胎盘后血肿和绒毛膜下血肿[7-8]。本研究结果提示血肿位于着床部位者预后较差，可能因为其减少或阻断了胎儿-母体交换，大面积的血肿能够彻底分开孕囊和子宫腔，从而导致自然流产等不良妊娠结局的发生。

本研究从血肿位置及阴道流血两个因素追踪妊娠的整个过程，较全面地分析了妊娠结局及新生儿结局，结果显示胎盘后血肿的自然流产、胎盘粘连(植入)、产后出血、新生儿窒息发生率均显著增加，足月产发生率、新生儿体质量均明显降低；早孕期IUH合并阴道出血显著增加了孕妇的自然流产和产后出血的发生率，大大降低了足月产发生率及较低的新生儿体质量。由此可见，胎盘后血肿及IUH合并阴道出血发生不良妊娠结局的风险较高。Ji等[9]认为血肿的位置、年龄、入院孕周是导致妊娠不良后果的危险因素。Xiang等[10]认为胎盘后及持续性IUH与妊娠的不良结局有关，而IUH合并阴道流血、体积、胎龄对妊娠结局的预后价值存在争议。Ji等[9]认为妊娠子宫内血肿是病理性妊娠的一个标志，血肿位置、孕妇年龄、首次诊断时的胎龄是妊娠结局不佳的危险因素。王娟等[7-8]也认为胎盘后血肿不良妊娠结局的风险高于绒毛膜下血肿；其易发生胎儿窘迫、新生儿疾病及新生儿体重较绒毛膜下血肿轻，与本研究结果一致。也有部分研究认为妊娠早期的IUH是常见的临床现象，与妊娠结局事件无相关性，多数可以自行改善和吸收[11]。

本研究结果提示IUH合并阴道出血增加了孕妇的不良妊娠结局。一般认为IUH会引起阴道流血、导致子宫收缩异常，引起不良的妊娠结局事件，需要在妊娠早期加以重视和相关诊疗。岳红云等[12]报道显示，早期妊娠绒毛下血肿患者合并腹痛、阴道出血等症状，对妊娠结局有不良影响。Sükür等[13]认为IUH合并阴道出血的患者增加了流产风险，尤其在妊娠20周内。张宇迪等[14]认为，大多数的妊娠早期IUH不影响母婴的预后，合并有阴道流血与流产、早产发生密切相关。但有研究认为阴道流血对妊娠结局的预后价值存在争议[10]，也有研究认为阴道流血的发生、孕产史及血肿的体积对妊娠结局无明显影响[9]。

综上所述，本研究认为较为严重的胎盘后血肿及随访过程中发现逐渐加重的血肿或者IUH合并有阴道流血是需要严密监测的孕妇，为防止不良妊娠结局的发生，需要予以足够重视和相关处理，促使母婴预后转佳。从目前研究分析考虑病例样本较为局限，针对不同分组的IUH研究尚属初步探讨阶段，还需要大量的临床病例研究来探讨血肿及各因素与妊娠结局之间的关系。