王佩双，钟少东，张 湛，张琳琳

(中国科技大学附属第一医院西区/安徽省肿瘤医院重症医学科，合肥 230031)

早期开展肠内营养支持，有利于肠道功能的恢复，维持正常的肠黏膜屏障功能和肠道免疫功能，减少肠源性感染的风险。肿瘤危重症患者常因呼吸衰竭、高强度的呼吸做功、能量消耗大、感染、应激、缺氧及炎性递质的多重作用而发生营养不良，因此肠内营养是首选营养方式。肠内营养支持在肿瘤危重症患者的治疗中具有非常重要的作用，常见采用鼻胃管和鼻肠管营养支持。鼻胃管操作简单，符合正常生理状态，而鼻肠管喂养效率高，误吸及肺炎等并发症发生率低。王濯等[1]运用循证医学Meta分析比较鼻肠管与鼻胃管的营养效果后更支持鼻肠管的喂养效率，且鼻肠管并发症少。相关研究显示幽门后喂养可以改善肠内营养的耐受性,更利于达到目标营养[2-3]。近年来鼻肠管的材料及置管方式得到了进一步发展，床旁盲插法置入鼻肠管由于侵袭性小、相对安全，且费用低廉受到临床的推崇。本文将近几年收治的采用床旁盲插法置入鼻肠管病例的临床资料予以收集整理，设定临床疗效观察指标，并进行回顾性分析比较传统复尔凯鼻肠管与美国CORPAK鼻肠管的成功率及影响因素。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年2月至2018年8月本科收治的80例肿瘤危重症患者，均有幽门后喂养适应症[4]。根据住院号，按照随机数字表法将患者随机分为复尔凯鼻肠管组和CORPAK鼻肠管组，各40例。其中两组患者性别、年龄、身高、体质量，急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ评分，是否经口气管插管机械通气，疾病种类等比较情况见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过本院伦理委员会审查，所有患者家属均知情同意并签订知情同意书。分组未涉及任何利益冲突。

所有选择患者中，排除凝血功能障碍、消化道梗阻、消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张及近期消化道手术史等患者。

表1 两组患者的一般资料

续表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者置管时间、深度、成功率及2次置管率、鼻肠管平均留置时间等的比较

1.2置管成功标准 鼻肠管头端位置在十二指肠降部水平部及以下视为置管成功，若鼻肠管头端位置未跨越幽门或在十二指肠球部即视为置管失败。

1.3置管方法 复尔凯鼻肠管组选用荷兰纽迪希亚制药有限公司生产的CH10-130型复尔凯鼻肠管，全管不透X线片。CORPAK鼻肠管组选用美国 CORPAK 公司 CORFLO 鼻肠管系列 20-943型，全管不透X线片。两组患者由同一人置管，置管方法相同。

患者取右侧卧位，床头抬高30°，置管前10 min静脉注射甲氧氯普胺10 mg。测定置管的初始深度(即胸骨剑突-鼻尖-耳垂的距离)，液状石蜡润滑鼻肠管(CORPAK鼻肠管管壁具有亲水涂层，以生理盐水润滑管壁)，选取通气良好的一侧鼻孔，缓慢插入鼻肠管。当鼻肠管进入喉部遇到阻力时，将患者头部轻度前屈(经口气管插管的患者可以预先释放气囊)，并嘱患者做吞咽动作，缓慢插入鼻肠管至45～50 cm，通过听气过水声确定鼻肠管头端在胃内。继续随着患者呼吸缓慢持续推进鼻肠管，如遇阻力突然增加或消失，提示鼻肠管头端顶到胃壁或头端折返，此时可通过鼻肠管注入20 mL气体[5]，扩张局部胃腔，同时促进胃肠道蠕动。如顺利进管超过75 cm，并有轻度突破感，提示管头端可能已通过幽门。此时可通过鼻肠管注入50 mL气体，然后回抽，如回抽气体超过20 mL，提示管头端可能仍在胃腔内；如回抽有明显阻力，提示管头端已过幽门，此时还可经管注入生理盐水20 mL及气体20 mL，10～20 s后回抽，如抽到金黄色液体，测液体pH>6，提示鼻肠管头端已过幽门，如液体偏绿色，且pH<5，提示管头端仍在胃腔内。确定管头端过幽门后，继续持续推进鼻肠管进管30 cm，固定鼻肠管至患者鼻翼部，轻柔撤出导引导丝。通过经鼻肠管注入76%泛影葡胺20 mL后经床旁上腹部X线片明确管头端位置(图1)。

1.4观察指标 记录置管成功率、置管时间、置管深度、管头端位置、2次置管率、置管过程中有无并发症、鼻肠管平均留置时间、置管花费等。同时观察记录患者置管前、置管过程中、置管结束后1 h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、指端血氧饱和度(SpO2)及心律的变化。

图1 床旁置入鼻肠管后通过床旁上腹部X线片明确管头端位置

2 结 果

置管术后经鼻肠管注入76%泛影葡胺20 mL并行床旁上腹部X线片证实，复尔凯鼻肠管组共36例管头端通过幽门，置管成功率为90.0%。其中15例管头端位于十二指肠水平部，9例管头端位于十二指肠升部，12例管头端位于空肠近端。4例置管失败后通过床旁内镜辅助下置管过幽门，其中1例经胃镜证实为胃下垂，1例经胃镜证实为幽门狭窄。CORPAK鼻肠管组共37例管头端通过幽门，置管成功率为92.5%。其中16例管头端位于十二指肠水平部，10例管头端位于十二指肠升部，11例管头端位于空肠近端。3例置管失败后通过床旁内镜辅助下置管过幽门，无胃下垂患者。所有患者无置管入气道，无消化道出血、无消化道穿孔等并发症发生。两组患者置管时间、置管深度、置管成功率、2次置管率、鼻肠管平均留置时间的比较见表2。

表3 两组患者置管前后HR、RR、MAP、SpO2的比较

续表3 两组患者置管前后HR、RR、MAP、SpO2的比较

两组患者置管过程中均出现HR加快及MAP增高，置管结束后1 h HR及MAP逐渐恢复至置管前水平；置管过程中RR、指端SpO2无明显变化，无新发心律失常。见表3。

3 讨 论

在肿瘤危重症患者中，营养不良发生率高。营养不良降低了肿瘤治疗的有效性，增加了放、化疗的不良反应，缩短了患者的生存时间，显著地危害着患者的生存质量。肿瘤危重症患者营养支持的原则目前主要遵循的仍是一般危重症患者的营养支持的普遍原则，即首先考虑肠内营养支持。早期开展肠内营养支持，有助于肿瘤患者肠道功能的恢复，减少了肠源性感染的风险。对于不耐受经胃鼻饲营养或反流和误吸风险较高的肿瘤危重症患者，往往需要放置鼻肠管实施幽门后喂养[4,6]。

目前，临床上置入鼻肠管的方式很多，如手术中放置、在导管室经X线片透视下放置[7]、经胃镜辅助下放置等方式，置管成功率均较高，但需要相应的设备，且费用相对较高[8]；对于入住ICU的肿瘤危重症患者来说，转运患者途中风险较大。近年来，鼻肠管材质的改进有利促进了鼻肠管技术的发展，床旁盲插置管法置入鼻肠管具有侵袭性小、相对安全的优点，置管成功率也较高。作者在临床使用传统复尔凯鼻肠管与美国CORPAK鼻肠管的过程中对二者加以总结，并对比如下：(1)本研究所选用的美国CORPAK鼻肠管头端具有专利的“子弹头”设计，在体内可灵活推进，阻力较小，自带双股螺旋缠绕导丝，增加了鼻肠管的刚度，鼻导管本身具有亲水涂层，导丝在管内可灵活进出，因此在置管过程中能够更加直观感受到鼻肠管深入时遇到的阻力[9]；而复尔凯鼻肠管导丝偏硬，同样增加了鼻肠管的刚度，但因鼻肠管材质问题，导丝在管内进出阻力大，无法及时通过导丝判断鼻肠管深入时遇到的阻力。因此本研究在选择复尔凯鼻肠管置管过程中，当确定鼻肠管在胃内后，需保持持续的、轻柔的推进力置管，推进力度以不使握持点至鼻孔一段管体弯曲为度，伴随着患者每次的呼吸运动克服摩擦力前进。当鼻肠管通过幽门后，继续以轻柔的力推进置管，遇有明显阻力，提示管头端可能在经过十二指肠降段与水平段转角及十二指肠空肠曲转角，此时切忌暴力，可停止置管，让鼻肠管自行弹出部分，然后注入50 mL气体，再持续轻柔置管。置管结束经X线片确认管头端位置在位后，注入2 mL液状石蜡再拔出导丝，这样增加了导丝与管内壁润滑度，避免因导丝拔除导致管头端移位；(2)两种鼻肠管导丝均可增加鼻肠管的刚度，减少了插管过程中盲目持续用力插管出现的管端打折。但患者可能会因为鼻肠管刚度的增强，胃肠道受到更强刺激，而出现剧烈的应激反应。本研究中两组患者在置管过程中均出现HR加快、MAP增高现象，但置管后1h均恢复至置管前水平，无新发心律失常。因此，在插管过程中需要对患者的心电活动持续监护；(3)谢艳梅等[10]报道，生理盐水在胃内比空气排空快，有利于导管通过幽门，且美国CORPAK鼻肠管导管本身具有亲水涂层，更有利于导管在体内灵活进出。但本研究在置管过程中仍主张首选注气法协助置管。因为当置管过程中出现阻力，提示管端可能抵住胃壁即将出现打折时，通过注入空气，扩张了局部胃腔，避免管端继续打折，帮助了鼻肠管推进[11-12]；且置管深度超过80 cm时，提示管端可能已经通过幽门，此时可通过听诊、真空试验等[13]初步判断管端是否通过幽门，并可通过回抽鼻肠管测回抽液体pH值，如为碱性，基本可以确定管端通过幽门，但如通过持续注生理盐水协助置管，生理盐水为弱酸性，会干扰回抽液体pH值。

本科目前床旁置管法所采用的鼻肠管主要为复尔凯鼻肠管与美国CORPAK鼻肠管两种。结合本研究结果所示，两组置管成功率相近(P>0.05)，但CORPAK鼻肠管组置管所需时间明显短于复尔凯鼻肠管(P<0.05)，且CORPAK鼻肠管组2次置管率也较低(P<0.05)，减少了反复置管可能给患者带来的刺激，安全性更高，提示美国CORPAK鼻肠管组优于复尔凯鼻肠管组。其原因考虑主要与CORPAK鼻肠管特殊材料设计有关[9，14]，且CORPAK鼻肠管附带的体外电磁导航系统可以实时监测管头端位置，更有利于置管。相比之下，复尔凯鼻肠管材料相对简单，置管难度增加，但临床实际操作中，通过改进置管技巧及方法，弥补了复尔凯鼻肠管的不足，提高了置管成功率。因此操作者的置管技巧及熟练程度等主观因素可能会对不同材质营养管放置的置管时间，2次置管率及成功率等产生较大影响。美国CORPAK鼻肠管所需费用明显高于复尔凯鼻肠管，且在本研究中两组患者置管后1 h HR、MAP等均恢复至置管前水平，无新发心律失常，提示一般情况下患者多可耐受床旁盲插法置入鼻肠管。因此，美国CORPAK鼻肠管的高额费用可能会限制其更加广泛的开展。

综上所述，床边盲插置入鼻肠管方法切实可行，对患者侵袭性小，安全且相对经济，适合在ICU的肿瘤危重症患者中推行。但两种置管材料的选择，以及置管技巧、远期并发症等仍需长期大样本的进一步研究。