沈 钰，岳 悦，余景武，苏佩华，俞立新（通讯作者）

（1中国人民解放军第九八医院放射科 浙江 湖州 313000）（2中国人民解放军第九八医院骨三科 浙江 湖州 313000）

踝关节骨折占运动损伤的10%～15%，其中23%伴有下胫腓联合损伤[1]，ATIFL常最先、最易撕裂[2]。本文通过2017年3月-2018年3月在我院行踝关节X、CT、MRI检查，诊断踝关节骨折合并ATIFL损伤的48例资料进行分析，总结踝关节骨折合并ATIFL损伤的影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例患者，男性30例，女性18例，年龄12～73岁，平均年龄43.4±25.8岁。所有病例均有明确外伤史，其中车祸伤9例，扭伤26例，坠落伤7例，其它伤6例。临床表现为外踝疼痛、软组织肿胀，活动受限、伴有跛行；所有患者均进行X、CT、MR检查。

1.2 检查方法

X线：采用PHILIPS公司Digital diagnonst直接数字化摄影系统（DR），标准踝关节正侧位投照，胶片距离110cm，曝光时间0.2s，管电压55kV，管电流200mA。CT：采用Toshiba公司16排螺旋CT，130kV，240mAs，扫描时间0.5s，原始层厚5mm，螺距5。扫描范围包括整个踝关节，扫描后数据重建：层厚2mm，层间距2mm。MR：采用GE公司3.0TMR、GE踝关节专用线圈。采集序列及参数：Sag T1 FSE（TR/TE=550/MinFull），Sag fs T2（TR/TE=2600/68），Ocor fs T2（TR/TE=2000/68），OAx fs T2（TR/TE=2600/56）；层厚3mm，层间0.5mm，NEX=2，FOV：180mm。

所有图像传输至计算图像存储和传输系统，由一名影像科医师按照标准进行测量。

1.3 诊断标准

在踝关节正位X线片距下胫距关节10mm处，进行TFCS、TFO测量、判断（图1）；踝关节CT，取胫距关节面上方10mm处的轴位，以胫骨长轴及胫距关节面作为垂直及水平参考线，使测量平面与胫距关节面平行。测量TFO、腓骨内侧壁和胫骨外侧面切迹前、中、后3处距离，测量三次，取平均值[3]（图2a）。正常下胫腓关系在踝关节正位片上测量踝关节面上10mm处TFCS＜6mm，TFO＞6mm，当TFCS＞6mm，TFO＜6mm，考虑下胫腓关节分离。

踝关节MR对ATIFL分级[4]：Ⅰ级，韧带完整，仅见围绕韧带的软组织水肿，Ⅱ级，韧带部分撕裂，显示为韧带形态不规则，纤维束部分完整，韧带内显示韧带内有高信号、液体信号；Ⅲ级，韧带完全断裂损伤，即韧带形态消失或连续性中断。

图1 男，18岁，右外踝骨折；踝关节正位片X线，白色双剪头所示下胫腓间隙TFCS、黑色双箭头所示胫腓重叠影（TFO）。

图2 男，73岁，内、外、后三踝骨折，伴下胫腓关节脱位，胫腓前韧带损伤。图2a 踝关节CT横断位，骨折断端分离，黑色圆点连线分别示下胫腓前、中、后间隙，所示前宽后窄；图2b踝关节CT三维VR像：黑色双箭头所示增宽的下胫腓前缘间隙增宽。

2 结果

48例中，x线诊断：内踝骨折2例，外踝骨折12例，内、外踝骨折22例，内、外、后三踝骨折5例，撕脱性骨折7例；TFCS（3.43±0.98）mm，TFCS＞6mm为16例，TFO（4.78±2.21），TFO＜6mm为21例；X线主要表现骨质断裂、分离，部分断端旋转、移位，下胫腓联合间隙增宽（图1、图3a）。CT诊断：踝关节骨折旋后-内收6例，旋后-外旋20例，旋前-外旋16例；TFO（3.87±0.97），TFO＜3.5mm为10例；CT横断位主要表现胫腓间隙前宽后窄（图2a、2b）、前窄后宽（图3b）或完全分离。MR评估ATIFL损伤：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例；MR表现为T2脂肪抑制像上骨折与骨髓水肿高信号，皮质欠光整（图3d-图3f），ATIFL及伴随损伤的其他韧带T2WI脂肪抑制像信号增高（图3c～图3e），连线或不连续，边缘毛糙。

图3 男，31岁，左外踝骨折，后踝撕脱性骨折，周围软组织挫伤，胫腓前韧带、三角韧带损伤。图3a：黑色实线所示下胫腓间隙TFCS=0.71cm＞0.6cm，白色实线所示胫腓重叠影TFO=0.26cm＜0,6cm；图3b：白点之间连线分别示胫骨远端外侧缘与腓骨内侧缘前、中、后间隙距离：前窄后宽；黑色实线所示胫腓重叠影（TFO）=0.22cm＜0,35cm。图3c～3f：白色粗箭头示外踝、后踝骨折及骨髓水肿；白色细箭头所示ATIFL损伤；白色虚线箭头所示内侧三角韧带损伤。

3 讨论

踝关节是人体重要的运动、承重关节，下胫腓联合韧带是维持踝关节稳定的重要结构。ATIFL从胫骨前结节以斜行止于腓骨下端前侧，是抵抗外旋应力最强的韧带。踝关节骨折常合并下胫腓联合韧带损伤，在损伤机制中距骨的强力外旋冲击下，距骨与胫骨间隙增大，使距骨产生水平移动和垂直移动而引起转动导致ATIFL首先损伤。当ATIFL发生断裂，平均压力、峰值压力和距骨表面的滑车的应力分布发生改变，这可能导致创伤性关节炎[5]。

急诊80%～98%足踝扭伤患者会拍摄X线片，通过踝关节正位X片观察TFCS、TFO评估下胫腓联合损伤。Pneumaticos[6]等研究发现，TFO随踝关节的旋转而变化，是重要的影像学参数；Ebraheim等[2]以TFCS＞6mm、TFO＜6mm为诊断下胫腓联合损伤标准；本研究X线提示TFCS＞6mm为16例，TFO＜6mm为21例。国内一些研究发现TFCS＞5.0mm时可提示存在损伤的可能，具备下胫腓重叠＜1mm或无重叠可诊断下胫腓联合分离[7]。结合国内外研究，踝关节骨折导致部分下胫腓间隙增宽，使下胫腓联合分离。本研究下胫腓联合分离中旋后-外旋7例，旋前-外旋-9例，提示ATIFL的损伤一部分主要由下胫腓联合分离导致，在损伤机制中以旋前-外旋、旋后-外旋为主。但是对于TFCS、TFO在正常范围之内，而ATIFL存在损伤的情况，我们认为踝关节做为稳定性负重结构，在损伤以后的不稳定活动以及关节囊、韧带、结缔组织的多重应激反应导致TFCS、TFO处于临界及正常范围，这也是X线在ATIFL损伤诊断中易见于下胫腓联合分离，而对隐匿性损伤易遗漏的原因。

X线诊断下胫腓联合分离的漏诊率为16.7%，而CT的漏诊率约为5.6%[8]，X线诊断正确率明显低于螺旋CT。本研究中，CT测量TFO比X线测得TFO数值小，这可能与X线检查中投照角度、骨质重叠、石膏外固定等因素影响有关。Beumer[9]研究认为，CT比X线诊断下胫腓联合分离更可靠、更敏感。下胫腓联合分离以腓骨外旋、外展分离移位为主，CT横断位见下胫腓联合前宽后窄，与文献报道相符[3]。腓骨外展分离移位时，CT表现下胫腓联合前后等宽；旋后外旋骨折时导致下胫腓联合后部和外踝的外旋，CT表现明显的下胫腓联合分离。所以，在CT标准横断位上，消除了踝关节位置改变及旋转导致的评估不利因素，测量TFO较X线更精确。本研究中TFO（3.87±0.97），TFO＜3.5mm为10例。王林等[10]研究显示：按胫腓重叠≤3.55mm的标准，对下胫腓前韧带损伤的诊断敏感性、特异性分别为96.97%、76.74%，为临床诊断ATIFL损伤提供参考依据，这与本研究基本相符。另外，通过三维成像及冠矢状位重建图像，可立体展现踝关节组成各骨损伤程度[11]，准确显示踝关节细微骨折[12]，本研究中可见ATIFL附着处胫骨前下缘及腓骨结节骨皮质欠光整，这些征象都可作为ATIFL损伤的间接依据。

MRI软组织分辫率高，不仅对韧带形态、信号改变显示清晰，也对骨质、软骨、关节囊、周围软组织的损伤程度和病理改变诊断明确。ATIFL损伤诊断的金标准是关节镜，而MR对ATIFL损伤的诊断敏感性为100%，特异性为93%[13]。本研究ATIFL-I级损伤中，T2WI脂肪抑制像上软组织损伤引起渗出水肿的高信号与韧带明显对比，不完全损伤的ATIFL走行连续、信号稍增高或等信号，边缘毛糙，III级损伤的ATIFL断裂、挛缩，周围软组织结构紊乱、信号不均。通过MR检查，对ATIFL损伤程度明确，其诊断价值显著优于X线、CT检查。

踝关节骨折合并ATIFL损伤的诊断与治疗延误将导致慢性创伤性关节炎，合理的影像学检查，对早期诊断尤为重要。X线可诊断骨折，对韧带损伤无法获得可靠信息，TFCS、TFO可作为诊断下胫腓联合分离的参考依据，对ATIFL损伤可做间接评估。对于骨折不明显或X线诊断骨折而TFCS、TFO临界或正常范围内，在C T标准轴位上测量胫腓间关系稳定可靠，此外CT三维成像也可提供直观得诊断信息。MR对踝关节骨折合并ATIFL损伤程度的评估更加准确，可为临床早期诊断、治疗提供更加全面、重要的依据。因此，踝关节急性损伤中，除了常规X线检查外，首先建议行MRI检查；而CT检查中不能忽视横轴位对胫腓间关系的评估，以避免隐匿性骨折和下胫腓联合损伤的漏诊，提高踝关节骨折合并ATIFL损伤的准确性。