陈祥楠 杨世辉 刘 晶 黄 微 罗超荣 李 敏 何健珊 胡祖荣

广东省妇幼保健院麻醉科，广东广州 510010

婴幼儿胸腔镜手术具有手术创伤较小、患儿恢复快等优点，目前已在婴幼儿胸科手术中得到了广泛应用[1-2]。胸腔镜手术的患者术后仍经历较为严重的疼痛[3-4]。如何有效的缓解婴幼儿胸腔镜手术术后疼痛，成为临床麻醉医生亟待解决的问题。肋间神经阻滞技术具有创伤小、效果确切等优点，已经应用于婴幼儿胸部手术的术后镇痛[5]。右美托咪定是一种新型的α2 肾上腺受体激动剂，已经联合罗哌卡因广泛的应用于外周神经阻滞[6-9]。右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞在婴儿胸腔镜手术术后镇痛的效果及安全性如何，国内外研究较少。本文的研究目的探讨右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞在婴儿胸腔镜手术术后镇痛的效果及安全性，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床研究经我院伦理委员会批准并备案。2018 年2 ～12 月，90 例拟择期行胸腔镜下隔离肺切除术的婴儿，随机分三组：右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞组（D 组，n=30），罗哌卡因肋间神经阻滞组（R 组，n=30），对照组（C 组，n=30）。D组患儿年龄155 ～297d，平均（220.04±36.53）d，体 重 平 均（7.86±0.74）kg；R 组 患 儿 年 龄150 ～287d，平 均（211.57±32.86）d，体 重 平 均（7.83±0.76）kg；C 组患儿年龄169 ～256d，平均（214.23±20.43）d，体重平均（7.93±0.80）kg。三组患儿术前年龄、体重数据比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。排除标准：（1）术中因各种原因转为开胸手术的患儿；（2）出现不良药物反应的患儿。

最终有86 例患儿入选本研究（D 组28 例；R 组28 例；C 组30 例）。三组患儿性别、手术部位、手术时间等资料数据比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患儿进入手术室后，常规静脉诱导。经口明视下插入单腔加强型气管导管，在纤维支气管镜引导下将气管导管插入健侧支气管。术中采用压力控制呼吸模式，术中根据情况追加舒芬太尼（Eurocept BV 公司，进口药品注册证号：H20150126）、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869）。

肋间神经阻滞在关胸前15 min，于胸腔镜直视协助下进行。阻滞患儿第4肋间（腋前线）、第6 肋间（腋后线）、第7肋间（腋中线）及其上、下相邻的肋间总共6个肋间神经。D 组患儿各注入0.25μg/kg 的右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，H20183219）+1mg/mL 罗哌卡因（AstraZeneca 公司，进口药品注册证号：H20140763）的混合注射液（0.1mL/kg），R 组患儿各注入1mg/mL 罗哌卡因注射液（0.1mL/kg）。手术结束后，将气管导管退至主支气管并吸引气管内分泌物。患儿送入恢复室复苏。

1.3 观察指标

记录患儿拔出气管导管时（T0）、拔出气管导管后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3） 的CRIES疼痛评分。同时记录副作用，如呼吸抑制、心率减慢等。患儿的疼痛评分采用CRIES 疼痛评分（见表1）[10]。

表1 CRIES 评估量表

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS22.0 对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析检验；计数资料采用χ2检验；P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在T0、T1 时，患儿的CRIES 评分比较：D 组较R 组低（P ＜0.05），D 组与R 组均较C 组低（P＜0.05）；在T2、T3 时，三组患儿的CRIES 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 三组患儿CRIES评分的比较（86例，，分）

表2 三组患儿CRIES评分的比较（86例，，分）

组别 T0 T1 T2 T3 D组 2.32±0.86 2.96±0.79 5.14±0.59 5.14±0.65 R组 3.14±1.00 3.71±0.85 5.14±0.52 5.32±0.48 C组 4.67±0.92 5.40±0.86 5.37±0.56 5.40±0.50 F 47.450 65.127 1.573 1.672 P 0.000 0.000 0.214 0.194

三组患儿中均未发生抑制呼吸、心率减慢等不良反应。

3 讨论

20 世纪90 年代，Rodgers BM 等[11]最早将胸腔镜技术应用到儿童胸科手术中。婴幼儿胸腔镜手术具有手术创伤较小、患儿恢复快等优点，最近几年得到了普遍的应用并有取代传统开胸手术的趋势[1-2]。胸科手术术后急性疼痛的处理对于胸科手术的患者非常重要，尤其是婴幼儿患者。适当的疼痛控制可以降低患者肺部并发症发生的可能性，如肺不张或肺炎；提高患者的生活质量[12]。目前，婴幼儿胸腔镜术后疼痛管理尚无金标准。

婴幼儿肋间神经阻滞技术具有操作简单，效果确切等优点，国内有学者将其应用于婴幼儿开胸手术的术后镇痛并取得了良好的效果[5]。本研究结果发现：在拔管时及拔管后6h 两个时间段，罗哌卡因肋间神经阻滞组患儿的疼痛评分较未使用术后镇痛患儿的疼痛评分低。此结果表明婴幼儿胸腔镜手术采用罗哌卡因肋间神经阻滞，具有较好的镇痛效果。其原因可能与肋间神经阻滞早期良好的镇痛改变了患儿术后的疼痛阈值有关[3]。在上述两个时间段，我们还发现右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞组患儿的疼痛评分较单纯使用罗哌卡因肋间神经阻滞组及未使用术后镇痛患儿的疼痛评分都低。此结果表明，右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞具有协同作用。右美托咪定是一种新型的α2 肾上腺受体激动剂；比可乐定的药效更强，起效更快[13]。Park SJ 等[14-17]多位学者的研究结果也发现右美托咪定可以增强罗哌卡因的神经阻滞效能。

拔管后12 及24h，三组患儿的CRIES 评分没有差异。Kettner SC[18]的研究认为右美托咪定联合局部麻醉药用于神经阻滞时，可以延长神经阻滞的时间和镇痛效果。但本研究未能观察到右美托咪定能延长罗哌卡因肋间神经阻滞的作用时间，其原因可能与本研究所使用的右美托咪定的浓度及剂量偏低有关。杨世辉等[15]的研究结果表明使用中、高剂量的右美托咪定可以显著的延长罗哌卡因神经阻滞的时间。在本研究中，三组患儿均未发生抑制呼吸、心率下降等不良反应。提示婴幼儿采用右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞术后镇痛较为安全。

综上所述，婴儿胸腔镜手术采用右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞技术术后镇痛是安全、有效的。不同剂量及浓度右美托咪定联合罗哌卡因肋间神经阻滞的效果及安全性是本课题组未来研究的方向。