宁菲 刘芳 左海威 郭蕾 孔冰冰 郭菲菲 肖蝴蝶 张星满 刘燕京 李甜甜 皮红英

解放军总医院第一医学中心耳鼻咽喉头颈外科

耳聋发病率高，是最常见的感觉障碍疾患之一，据统计，新生儿感音神经性耳聋的发生率可达0.1%-0.3%，其病因复杂，其中约有60%患儿由遗传导致。经研究发现，X染色体连锁引起的非综合征耳聋约占遗传性耳聋的1%-2%。其中X-连锁引起的非综合征耳聋中40%是由POU3F4基因引起的。POU3F4基因突变的患者通过颞骨轴位CT可能有内听道异常扩大、内听道底部与耳蜗或前庭有异常交通、耳蜗畸形等异常[1]，按Sennarolu内耳畸形分类划分为IP-Ⅲ型[2]。随着人工耳蜗植入技术的发展，内耳畸形实施手术的比例也在逐渐增加，但其难度大，术后并发症发生率高。本研究回顾性分析了一组IP-Ⅲ内耳畸形患儿耳蜗手术术中术后并发症相关临床资料及基因检测结果，旨在通过认识该病发病原因、解剖特点、手术处理重点，总结术后护理要素，早期发现并发症线索，降低严重并发症发生率，提高患者治疗效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究收集了耳鼻咽喉头颈外科8例门诊诊断为内耳畸形IP-Ⅲ型的患者，均为男性，年龄1-5岁，临床表型均为感音神经性耳聋，其中3例有耳聋家族史。(表1)

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集

所有患儿入院后进行了详细的病史记录，了解出生时有无早产、宫内窒息、缺氧病史，有无肝炎结核，及其他基础疾病，有无耳聋家族史、噪声接触史等。

1.2.2 相关检查

全麻术前常规检查：胸片、心电图、抽血化验等术前常规检查，以排除手术禁忌症。

1.2.3 基因检查

抽取患儿及其父母外周静脉血3m l，应用盐析法提取基因组DNA，置于4℃冰箱内备用。应用Primer3软件对POU3F4基因编码区外显子序列分三段进行设计引物。以患者的DNA为模版，针对POU3F4基因的编码区序列进行扩增并测序。扩增后的PCR产物直接测序分析（由北京金唯智公司完成）。采用GeneTool软件与互联网公布的标准序列（GenBank ID:NP_000298.3）进行比对。

1.2.4 手术治疗

6例患者在全麻下行单侧人工耳蜗植入术。术后观察精神、饮食、体温、意识、伤口敷料等状况。

2 结果

所有患者颞骨影像学均表现为IP-Ⅲ畸形，典型图像见图1。听力学检查提示重度-极重度感音神经性耳聋。

图1 IP-Ⅲ内耳畸形影像学检查Fig.1 IP-imagingⅢof inner ear malformationa:蜗轴缺失，耳蜗与内听道的分隔消失，内听道底膨大，耳蜗呈“葫芦样”b:耳蜗底转可见其缺少正常的耳蜗分隔及蜗轴c:核磁可见膨大的内听道底与耳蜗相通，耳蜗内未见明显的螺旋神经节a:Loss of cochlear axis,loss of separation between cochlea and inner auditory canal,enlargement of inner auditory canal base,"gourd-like"appearanceof cochleab:Note the absence of normal cochlear septa and axis in the cochleac:Nuclear magnetic resonance showed that the enlarged inner auditory canal base was connected with cochlea,and no obvious spiral ganglion was found in cochlea

6例患者接受了人工耳蜗植入手术，术中均有不同程度的井喷发生，电极植入后以肌肉哑铃型填塞圆窗，进行封堵。术后5例恢复正常，1例发生并发症。具体情况如下：

患儿，女性，1岁0月，出生后听力筛查通过，入院前3月家长发现患儿对声音反应差，检查ABR、ASSR均提示双耳极重度感音神经性聋。

术中情况：镫骨前方有粘膜隆起，镫骨底板有直径不到1毫米的骨质缺损，镫骨活动好，将粘膜分离后有清亮脑脊液涌出，确定圆窗龛位置。磨开圆窗龛，暴露圆窗膜，开放圆窗后圆窗也有清亮脑脊液涌出。在顶切迹后上方磨除约2.5x1.cm的项枕部皮质骨，暴露硬脑膜，无出血和破损，削除骨质后容纳和固定言语接收刺激器。将人工耳蜗(澳大利亚C1522电极)的作用电极自面神经隐窝经圆窗顺利插入鼓阶内，洞口外无剩余电极。自切口取大块肌肉填塞放入电极的洞口以固定电极并封闭圆窗，再次取大块肌肉填塞封闭镫骨底板的穿孔，观察无脑脊液溢出。缝合切口。监测所有电极阻抗正常，NRT未引出，行术中X线检查见电极位置正常。

表1 IP3内耳畸形患者表型及基因型分析Table 1 phenotype and genotype analysis of IP3

术后情况:术后予以抗炎、补液等对症处理。于术后第一天凌晨6：00即出现高热，给予常规药物及物理降温后体温仍不能降至正常，7天内温度在正常至40.2℃之间波动，未见时间规律。体温趋势图见图2。术后第二天出现明显痰鸣音，胸片检查后提示肺部炎症，但未观察到明显脑脊液漏症状。于术后第三天出现右侧鼻孔流出清亮液体，量少，术后第六天出现脑膜炎症状，给予镇静、抗炎等治疗后缓解，CT提示右侧硬脑膜积液。伤口敷料包扎好，于第5天拆除，未见渗血、渗液、皮下血肿等。术后第5天出现术侧面部抽搐、意识变差，复查颅脑CT示硬膜下渗出、脑组织水肿。血液检查提示感染性改变，检查提示重症肺炎，转入重症监护室治疗。经过抗感染、支持治疗后未再发生脑脊液漏，后出现颅内真菌感染，经过抗真菌治疗2月后出院。

图2 患儿术后体温趋势Fig.2 Postoperative body temperature trend of the children

3 讨论

POU3F4基因是由De Kok等于1995年应用候选基因法第一个被发现的遗传性非综合征型耳聋相关基因，该基因位于X染色体上，呈X-连锁隐性遗传。一般的遗传表现为女性携带、男性发病，隔代交叉遗传。POU3F4基因引起的表型特异——内耳畸形IP-Ⅲ型，临床上对IP-Ⅲ畸形患者进行基因检测对于明确患者分子病因、预防耳聋传递具有重要意义[3]。POU3F4基因突变会引起X连锁隐性遗传听力损失，其临床特征主要体现在听力学、颞骨影像学及镫骨手术的发现三个方面。听力学特点：①听力损失类型可以为传导性聋，也可以表现为感音神经性聋；②听力损失程度可以从轻度到极重度；③听力损失的发病年龄可以表现为先天性的，也可以表现为学语后进展性发病；④纯音测听图可以表现为上升型，也可以表现为下降型；⑤同一家系成员听力损失可能存在差异。颞骨影像学特点：①内听道异常扩大，成球形；②内听道底部可以与耳蜗或前庭有异常交通；③耳蜗畸形（扩大或形态异常）；④后半规管脚扩大。镫骨手术中表现：镫骨足板固定，若行中耳手术探查镫骨容易导致外淋巴液从前庭窗涌出，发生“镫井喷”现象，使听力进一步恶化[4]。针对IP-Ⅲ内耳畸形患者的治疗主要是助听器或人工耳蜗植入，根据听力损失的程度选择具体方案。本研究回顾性研究6例进行人工耳蜗植入的IP-Ⅲ内耳畸形患者，发现术中无一例外地发生了脑脊液漏。其中一例术后出现了发热、肺部感染、脑膜炎等并发症，究其原因均由脑脊液漏引发，但由于患儿年龄小，无法进行主诉采集，观察困难，且术后脑脊液漏症状不明显，提示我们在临床工作中针对此类患者术后出现其他并发症状时应对脑脊液漏的观察与护理采取有效措施。现将观察及处理总结如下。

表2 患儿术后临床症状体征Table2 postoperative clinical symptomsand signsof children

3.1 脑脊液漏引起发热的观察及护理

发热是外科术后，常见的症状，分感染性发热和非感染性发热。非感染性发热是术后机体的正常反应，属于手术创伤引起的非感染性炎症反应，通常无需特殊处理，进行降温和补液即可。但感染性发热，需要尽早判断，及时处理，以免发生严重并发症。

3.1.1 鉴别发热原因：医护人员应仔细鉴别发热原因。大约40%的术后患者会出现发热，若在37.5℃到38.5℃之间波动，为外科吸收热，且3天内会退热。但有一小部分是由于感染引起。感染引起的发热往往在术后24小时内体温突然升高至39℃以上，此时白细胞结果不一定为阳性。需要医护人员结合术后症状进行准确鉴别。内耳畸形人工耳蜗术后患儿因术中发生井喷，术后易发生皮下积液与脑脊液漏。因此发热要与以上两种情况联系起来，对症处理。分析此患儿体温长时间高热、符合术后感染性发热的规律。且术后5天又有升高趋势，提示诱发新的感染，医护人员应结合患儿体格检查寻找发热症状。如咳嗽、咳痰呼吸困难等提示肺部原因。手术切口有无红肿渗液，提示伤口感染。并需要进一步检查包括胸片、痰培养、血培养等。因此临床上应依据发热类型及变化趋势，首要鉴别发热原因，及时处理。

3.1.2 采取降温措施：①超过38.5℃应及时给予药物降温，目前,对乙酰氨基酚和布洛芬是世界卫生组织推荐的解热药，若持续疼痛或发热，每间隔4-6小时可重复用药一次，24h内不超过4次[6]。②物理降温是高热患者除药物治疗外，最简易、有效、安全的降温方法，低龄患儿建议温水擦浴。可行温水擦拭或湿敷腋窝下、颈部、腹股沟等大血管经过的地方。③使用退热贴等物理降温方式。

3.2 IP-Ⅲ内耳畸形患者行人工耳蜗植入术后体位的护理

本研究中IP3内耳畸形患者行人工耳蜗植入术中无一例外发生了脑脊液漏，因此对于此类患者术后应关注患者术中情况。脑脊液漏常发生于术后1-7天，因此7天内是观察的重点。体位的护理是避免患者术后发生脑脊液漏的有效措施，采取合适的体位也可避免或减轻脑脊液漏引发的相关并发症。但因患儿年龄小、听力障碍等特点，一般的沟通交流和建议性指令，在患儿本身无法起到作用，因此体位指导往往是婴幼儿术后护理的难点。在临床中需要医护人员给予，家属正确的怀抱体位指导。人工耳蜗术后，尤其是内耳畸形的患儿，临床护理体位方面应与普通全麻术后有所区别，本研究对此进行了经验总结：

3.2.1 常规全麻术后应采取去枕平卧4-6小时，但一旦有脑脊液漏，此体位会致使脑脊液流向咽部，量少时不易发现，量多时会因呛咳进入肺内，引发肺部感染。因此此类患儿当日术后返回病房自主呼吸恢复后，如患儿情绪状态等较平稳，可配合，需抬高床头15°-30°，借重力作用使脑组织移向颅底硬脑膜裂缝处，使局部粘连愈合而封闭漏口，减少脑脊液外漏[7]。

3.2.2 如患儿哭闹严重，不能配合，此时家长也往往处于慌乱中，医护人员需要给予正确指导[8]，指导平时接触患儿最多的家属以怀抱式头部抬高15-30°的姿势安抚患儿，由于婴幼儿脑部水分含量高，颅底较为平坦，尤其是内耳畸形的患儿，术后不能承受大幅度的摇晃或震荡，因此要禁止摇动及晃动头部，避免头部大幅度转动。当患儿发生脑脊液漏时会出现耳闷、头晕等症状，但由于无法自行表达，临床中常常表现出晃头、哭闹等行为，医护人员应仔细辨别哭闹原因，警惕是否发生了脑脊液漏，采取适当护理措施。

3.2.3 当患儿平静入睡后，应抬高床头15°-30°，发生脑脊液漏后，由于耳鼻喉科学解剖特点，脑脊液流入鼻咽部，但患儿年龄较小，无法进行准确表述，因此要在患儿熟睡状态下严密观察有无频繁吞咽动作，有无咳嗽、呛咳等症状，如有异常应警惕脑脊液漏的发生。

3.3 脑脊液漏引发脑膜炎及肺炎的护理

内耳畸形手术镫骨底板有骨质缺损，磨开圆窗龛易发生脑脊液流失，观察及处理不及时往往导致化脓性脑膜炎。由于漏口与颅外相通，脑脊液鼻漏的患者超过24小时就有潜在并发脑膜炎的风险，由于患儿较小无法表达，易发生是隐匿性脑脊液漏。若不及时发现，错过最佳治疗时机，从而会引起严重的肺部感染。从表-2可以看出，此患者在术后第3天已发生肺部感染，提示内耳畸形患儿术后应密切观察隐匿性脑脊液漏所引发的并发症表象。

3.3.1 脑膜炎的观察与护理：婴幼儿由于各种表达功能都未发育完善，无法配合相关检查，判断方法主要依靠观察患儿的行为表现，哭闹是唯一的表达方式。患儿是否哭闹、哭闹与静息状态的转变、以及哭闹的程度都是判断其意识状态及评估病情变化的有效指标。意识状态及生命体征的改变往往是脑膜炎的表现。应严密观察患儿意识、瞳孔等生命体征。当患儿出现嗜睡、意识障碍、发热、头痛、呕吐、烦躁等症状时，提示脑膜炎的发生。本病例中患儿术后第六天出现脑膜炎症状，给予镇静、抗炎等治疗后缓解，CT提示右侧硬脑膜积液。同时由于患儿恶心、呕吐致大量体液丢失，需及时进行体液的补充，补充液体量需根据患儿公斤体重及每天的出入量予以调整，并定期复查水、电解质。

3.3.2 合并肺炎后的处理：肺炎的病理变化为肺泡壁、气道充血水肿并出现渗出，从而导致患儿气道阻塞、呼吸膜增厚，同时因患儿年龄小、脏器娇嫩，受缺氧、缺血等情况的影响，可逐渐导致肺泡萎缩、填塞，若不及时进行治疗，病情严重者可诱发呼吸性酸中毒、心力衰竭，危及患儿生命安全。本例患儿于术后第二天就出现了明显痰鸣音，及时行CT检查后明确有肺部感染，立即给予更换了抗生素进行抗感染治疗。

3.4 脑脊液常规、生化、培养的检查

目前在临床工作中，主要依靠脑脊液白细胞计数、蛋白定量及葡萄糖水平辅助诊断细菌性脑膜炎，应及时留取标本观察其指标，配合相关检查采取有效的抗感染措施。此患儿脑脊液透明度浑浊，脑脊液细胞总数2593×106/L，脑脊液白细胞数2593×106/L，脑脊液蛋白定性试验阳性，脑脊液真菌培养+鉴定+药敏结果为肺炎链球菌，提示颅内感染。及时调整了抗生素，积极给予抗感染治疗。

4 小结

IP-Ⅲ型内耳畸形是遗传性疾病，以X连锁隐性遗传模式传递，由POU3F4基因突变导致。该病经遗传检测明确分子病因后，高危家庭能够借助产前诊断或胚胎植入前诊断预防聋儿出生。人工耳蜗植入手术是该病主要治疗手段，但此类患者因其畸形特点术中发生脑脊液漏几率大，术中耳蜗电极植入后应进行有效封堵处理脑脊液漏。术后脑脊液漏的观察和及时处理对术后恢复也起到至关重要额作用。首先，护士应了解患儿内耳畸形类型，掌握术中情况，这对术后临床症状判断有指导意义。其次，医护人员应严密观察术后任何异常指征，有效鉴别发热类型，及时发现脑脊液漏，控制脑膜炎和肺炎的发生。婴幼儿患者配合度差，脑脊液漏临床表象不明显，大多易被忽视。如此例病例患儿脑脊液漏较隐匿，术后5天拆除伤口敷料时仍未发现耳道内有脑脊液漏渗漏症状。指导患儿及家长有效的体位也对术后预防并发症的发生有很重要的作用。患儿术后应采取头部抬高怀抱式体位护理，避免因平卧，造成脑脊液经鼻咽、口咽、喉流入气管和肺内，从而造成严重肺部感染等并发症。因此，针对IP-Ⅲ型内耳畸形人工耳蜗植入患者，围手术期应当采取有效的预防及应对措施，减少脑脊液漏、脑膜炎及肺炎的发生。同时也要求护理人员培养临床思维能力，不断提升对人工耳蜗植入术后并发症观察与处理的临床技能，发现潜在风险，协同医疗制定更有效的方案，促进患者康复。