肖霞 张柔 杨锋 杨军 贺召丽 刘烨

腋臭症是临床常见病，又称狐臭或臭汗症，约80%的患者有家族遗传倾向[1]。患者往往有社交恐惧和自卑心理，故治疗意愿强烈。腋臭的治疗原则是在根治腋臭的同时尽量减少创伤及并发症，并保持良好外观。我科用内窥镜辅助下电动负压吸割方法，于2015年12月至2018年6月，共治疗121例腋臭患者，取得良好临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

121例患者中男性42例，女性79例，年龄16～42岁，平均23.6岁。术前血常规及凝血功能无异常。

入选标准：健康状况良好，无糖尿病、凝血功能障碍、血液病等，近1个月内无口服抗凝血类、血管扩张类或激素类药物。近3个月内双侧腋下无皮肤病、特殊感染性病灶及急性传染病。女性患者手术避开月经期。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前设计

患者仰卧位，双上肢平展约175°，腋窝区刮除腋毛，在腋毛边缘处画椭圆形标记线，并在此线外侧1 cm处再画椭圆线，外圈线内为手术区域。

1.2.2 手术方法

腋部肿胀麻醉。腋皱襞下端作1～2个0.5～1 cm长的小切口，深达皮下脂肪层（约皮下4～5 mm深），在皮下脂肪层潜行剥离至标记线外圈，形成带有约4～5 mm皮下脂肪厚度的皮瓣，注意勿损伤腋动脉分支。用连接中心负压管道（负压0.03～0.04 Mpa）的吸割器管（直径 0.5 cm，转速 6 000～8 000 r/min）紧贴皮肤吸割清除皮下组织、毛囊和大汗腺腺体，至皮肤近似全厚皮。用刮匙将皮下少量残留腺体刮出，大量生理盐水冲洗术腔。用内窥镜检查所标记范围内皮片上未见粉红色颗粒附着，皮片呈瓷白色。观察无明显活动性出血后，以5-0丝线对位缝合切口；在皮片边缘及中央处以11号刀尖倒挑出约7～10个长约2～3 mm小孔，用于引流渗出液；以凡士林纱布钉将皮瓣与皮下组织固定，通常固定在皮瓣中央区域，纵向1～2排，每排固定5～7枚，皮钉间隔1 cm，固定深度至皮下脂肪层浅面即可。最后用无菌敷料及厚棉垫填充腋窝，外穿腋臭衣加压固定棉垫。

1.2.3 术后处理

术后第3天换药，拆除皮钉，继续外用棉垫、腋臭衣加压，术后第7天伤口拆线，解除腋臭衣，拆线24 h后可以淋浴。术后7 d内肩关节限制活动，术后两周内减少上臂上举，2周后肩关节可正常活动。术后1个月开始加强上臂上举运动，预防瘢痕挛缩。术后随访3个月以上，通过填调查表及查体来评价术后并发症及恢复效果。

1.2.4 疗效评价标准[2]

痊愈：术后3个月腋部无臭味；显效：术后3个月活动后或出汗后有轻微臭味；无效：治疗前后无变化。

2 结果

121例患者中239侧腋臭（98.76%）治愈，3侧（1.24%）显效，无效为0。3例患者术后第3天换药时发现单侧腋窝中央偏内侧部血肿，给予切开皮肤，清除血肿，生理盐水冲洗血肿腔隙后再次加压包扎7 d，期间每隔两天换药1次观察伤口情况，7 d后伤口愈合良好。3例患者术后7 d发现腋窝处皮片中央部分色暗，表皮存活欠佳，予换药后部分表皮脱落，皮片存活良好。所有患者术后3个月内腋窝皮肤均有不同程度挛缩，嘱加强上臂上举运动及局部按摩，均在3～6个月后皮肤软化平整，未见瘢痕增生和活动受限。术后腋毛数量较术前明显减少，汗液分泌也较前减少。未见皮脂腺囊肿、皮样囊肿等其他并发症。所有患者对术后效果表示满意。

3 典型病例

女，25岁，双侧腋臭，行双侧内窥镜辅助下负压吸割治疗。术后6个月随访，双侧腋下无臭味，未见瘢痕增生和活动受限，手术效果良好（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

4.1 病因

组织学研究表明，腋臭症患者腋窝顶泌汗腺较正常人数量增多、体积增大、位置变深。腋窝顶泌汗腺分泌较黏稠的乳状液，其中主要成分是蛋白质和脂类等，被腋窝皮肤表面细菌分解为不饱和支链脂肪酸时，产生辛辣、刺激性的气味。顶泌汗腺一般位于皮下脂肪浅层，偶见于真皮深部和中部，其分布与毛囊在数量、密度、分布上一致[2]。王擎[3]研究发现，顶泌汗腺分泌部活体上为粉红色粟粒样颗粒，分布范围主要在腋毛区域内，可超过腋毛区域外 （上端3～5 mm、下端 5～8 mm、前缘 3～5 mm、后缘 1～2 mm），但不超过腋毛外1 cm。在真皮网状层下方修剪，可去除真皮下粉红色粟粒样颗粒而又不损伤真皮网状层。结合紧贴真皮面剪除毛囊与毛球，处理导管部，可根治腋臭。我们认为，将腋毛区包含顶泌汗腺在内的真皮网状层下方4～5 mm厚的皮下组织完全清除，即可根治腋臭。

4.2 治疗方法

腋臭的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗：①药物治疗（止汗露、75%乙醇、收敛剂等）；②物理治疗（射频激光、电凝、同位素敷贴等）；③皮下注射（95%乙醇注射、肉毒毒素注射等）。保守治疗只能暂时掩盖、减轻腋臭，无法彻底根除；药物长期外涂还会导致皮肤过敏，表皮增厚，甚至瘢痕增生等。手术治疗的方法很多：①腋窝皮肤、皮下组织全切术，可完全去除腋窝皮肤及汗腺，根治腋臭，但术后瘢痕大，可发生瘢痕挛缩，导致肩关节运动受限，已很少使用；②腋窝皱襞切口超薄皮瓣成形术，通过1～2个平行腋窝皱襞的长切口将腋窝皮下组织翻出，在直视下剪除大汗腺。此方法大汗腺清除彻底，但术后遗留较长瘢痕，影响外观；③微小切口抽吸术及皮下搔刮术，切口小，术后并发症少，但易发生大汗腺残留，复发率较高；④小切口皮下修剪法[4]，在腋皱襞下缘作1 cm小切口，盲视下将皮下汗腺剪除以达到祛除腋臭的目的。该方法手术创伤小，术后瘢痕微小，祛腋臭效果确切，但手术时间长，对操作要求高，且偶有汗腺残留[5]。

4.3 内窥镜辅助下电动负压吸割器治疗腋臭

我科应用内窥镜辅助下电动负压吸割器治疗腋臭，负压吸割刀头根据耳鼻喉科切割器进行改良，吸割清除大汗腺后应用内窥镜检查术腔，直视下观察汗腺清除情况，结合术后规范的护理和患肢制动以达到术后创口的良好愈合效果。

4.3.1 手术要点

①肿胀液用18G钝头脂肪注水针扇形注射到浅筋膜层后再注射到真皮深层，可减轻麻醉的疼痛感，并有利于术中层次的分离及减少出血。②术中皮下组织分离的厚度应在皮下4～5 mm，以防止大汗腺残留。③操作时转速宜在6 000～8 000 r/min之间，转数太大可能刮破皮肤，转数太小则效率不够高。④严格控制负压在0.03～0.04 Mpa之间，适度的负压可以防止切除物滞留术腔，影响进一步操作，也不会导致管芯与皮肤贴服过度而刮破皮肤。⑤术中需绷紧术区皮肤，再以吸割器在皮下快速移动操作，避免在某处停留时间过长，以防止皮肤卷入管芯导致皮肤破损。⑥保留的皮肤厚度为近似全厚皮，以创底呈均匀瓷白色、无粉红颗粒附着为准，过薄易导致皮肤坏死，过厚易引起复发。

4.3.2 本方法优点

①内窥镜可检查术腔皮肤情况，有利于判断大汗腺清除是否完全；②可以在切割的同时吸除汗腺组织，防止汗腺组织残留，预防术后毛囊炎的发生；③吸割刀头细长，可通过小切口进入皮下进行大面积手术操作，不留死角，可用于腋臭术区较大的患者；⑤手术切口小，创伤少，术后皮瓣厚度均匀，并发症少；⑥术后遗留瘢痕微小，不易发现。

4.3.3 术后并发症

本组中有3侧出现术后伤口局部血肿，位置均为腋窝中央处。考虑系术后肩关节制动不良导致敷料包移位，皮瓣受压不均匀所致。患者术后第二日即感到伤口较第一日疼痛，但并未重视，未能及时到医院复查，术后第3日来院换药时发现皮下血肿，后经过清除血肿、术腔冲洗及加压包扎，7 d后血肿处皮瓣存活良好，伤口恢复。由此可见，术后短期内关节制动非常关键，若术后因制动不佳出现腋窝伤口明显疼痛应尽早来院复查，以防血肿不能及时清除导致皮肤坏死、创面延迟愈合及瘢痕形成。本组病例中并未出现表皮样囊肿形成、腋臭复发等情况，考虑是吸割器辅以掻刮，汗腺清除更彻底，且有内窥镜辅助可在直视下检查有无大汗腺组织颗粒残留。此方法较盲视下手术能更直观更彻底地清除残留腺体，减少并发症。

我们通过内窥镜辅助下电动负压吸割手术治疗腋臭，切口小，并发症少，治愈率高，患者满意度非常高，是一种值得推广的手术方法。