李立峰,史婧怡,屠军波,侯成群,虎小毅*

(1陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室,西安 710004;2陕西省牙颌疾病临床医学研究中心;3西安交通大学口腔医院口腔颌面外科;*通讯作者,E-mail:doctorhu@xjtu.edu.cn)

颌骨骨折是颌面部常见的一类创伤性疾病。临床上,下颌角骨折占下颌骨骨折的比例超过30%[1],治疗方式上目前普遍采用切开复位坚强内固定术[2],仅对于少数骨断端移位不明显者采用保守治疗。对于下颌角骨折的切开复位内固定术,传统的手术方式均采用颌下切口入路,手术视野直观明了,骨断端暴露充分,手法复位及坚强内固定稳定可靠,但颌下区皮肤遗留明显瘢痕,影响美观,且有损伤面神经下颌缘支的风险,导致暂时或永久性口角歪斜;同时为了显露骨折断端,必须切断患侧咬肌在下颌骨的附着,导致术后因肌性因素造成一定程度的张口受限,对患者的口颌功能造成一定程度的影响。

随着微创外科理念的推行,目前学者们对于下颌角骨折推崇的手术入路是口内前庭切口辅助穿颊切口,通常需要放置两块小型接骨板固定,其中一块置于外斜线处,另一块置于尽可能靠近下颌骨下缘的位置。口内前庭沟切口位置相对隐蔽,损伤重要神经或血管的风险小,手术创伤小,手术时间短;颊部顺皮纹的穿颊小切口术后遗留瘢痕轻微,面神经损伤风险也显著降低,但这种微创治疗方式也存在一些弊端。尽管在穿颊器的帮助下能够较为充分地牵拉颊部软组织,但口内切口显露的范围毕竟有限。狭小的手术视野不仅不利于对骨折复位程度的判断,而且在内固定时,近下颌骨下缘接骨板的摆放位置也不易判断,临床上常见穿颊固定的接骨板与下颌神经管交叉或重叠,并引起了下牙槽神经损伤,致术后出现其支配区域的麻木不适。

虽然传统的解剖学阐述了下颌神经管走行的一般规律,但具体到下颌角区的骨折微创治疗方面,尚无简单易用的数据可供参考。因此,研究下颌神经管在下颌角区的位置特征具有十分重要的临床意义。本研究通过测量分析健康成年人的下颌角区下颌神经管位置规律,探讨其在降低该区域手术并发症方面的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择符合筛选标准的在我院拍摄CBCT的无颌骨病变的成年人100例,其中男性50例,女性50例,年龄18-59岁,平均年龄38.5岁。纳入标准:所有研究对象均无全身系统性疾病,双侧下颌骨均无明显病变及颌面部畸形,咬合关系属于个别正常牙合,牙槽骨无明显吸收,患者无偏侧咀嚼习惯。排除标准:下颌第一或第二磨牙有缺失或显著倾斜;既往有正畸治疗史。本研究经西安交通大学口腔医院伦理委员会批准。

1.2 方法

100名研究对象均由同一个CT室技师常规拍摄CBCT,设备为Vatech锥形束CT(韩国),拍摄参数设定为:7 mA,90 kV,扫描层距为0.3 mm,曝光时间30 s,扫描范围包含整个下颌骨,重建图像间距0.1 mm,受检者按拍摄要求放松端坐,并固定头位,使面部中线与地面垂直,保持眶耳平面与地面平行。将CBCT图像以Dicom文件保存,用EZ3D软件进行测量。

所有获得的CBCT影像资料均由同一位口腔颌面外科医师使用EZ3D软件标示下颌角区下颌神经管,在MPR截面调整横断面位置至本研究测量平面:下颌升支后缘切线与下颌骨下缘切线相交形成一个假想的交点,再将该交点与下颌第二磨牙远中边缘嵴相连形成假想的连线,本研究测量平面经过下颌骨双侧的假想连线。在该测量平面完成以下数据测量,见图1。主要包括:下颌神经管到外斜线距离(L1):测量平面与外斜线的交点与下颌神经管中线的距离(见图1A);下颌神经管到下颌角的距离(L2):测量平面与下颌角的交点与下颌神经管中线的距离(见图1B);下颌神经管颊侧骨板厚度(W1):即下颌神经管颊侧壁与下颌骨颊侧骨板外表面的距离(见图1C);下颌神经管处下颌骨厚度(W2)(见图1D)。

A.下颌神经管到外斜线的距离;B.下颌神经管到下颌角点的距离;C.下颌神经管颊侧骨板厚度;D.下颌神经管处下颌骨厚度图1 下颌神经管到外斜线的距离、下颌神经管到下颌角点的距离、下颌神经管颊侧骨板厚度、下颌神经管处下颌骨厚度的测量Figure 1 Measurement of the distance between the mandibular canal and the oblique line, the distance between the mandibular canal and the gonion, the distance of the mandibular canal between buccal cortex, the thickness of the mandible at the mandibular canal

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析,采用独立样本t检验分析其平均值及其与性别的关系,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在100例研究对象中,下颌角区下颌神经管距外斜线平均距离为(14.37±2.12)mm;下颌神经管距颊侧骨皮质平均距离为(4.79±1.30)mm;下颌神经管距下颌角点的平均距离为(20.32±3.25mm);下颌神经管处下颌骨平均厚度为(9.66±1.57)mm;同时下颌神经管距下颌角点的距离在男女之间差异有统计学意义(P<0.05,见表1),而下颌神经管距外斜线及颊侧骨皮质距离在性别间的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同性别间下颌角区下颌神经管的位置特征对比(mm)

Table 1 Comparison of the location characteristics of the mandibular canal in the mandibular angle area between male and female(mm)

性别下颌神经管距外斜线距离下颌神经管距下颌角点距离下颌神经管距颊侧骨皮质距离下颌神经管处下颌骨平均厚度男14.41±2.4121.27±3.384.67±1.209.68±1.74女14.33±1.8119.36±2.834.90±1.409.63±1.40t0.8410.0030.3840.884P0.2023.072-0.8750.146

3 讨论

下颌神经管是下颌骨内的重要解剖结构,其内有下牙槽神经血管束,起自下颌孔,沿下颌骨前行,在下颌升支内,向前下方走行,在下颌体内侧则向前几乎呈水平位。根据现有文献报道[3,4],下牙槽神经多在下颌第二双尖牙根尖处,一部分经颏管呈环形管道出下颌骨,分布于第一双尖牙、下前牙的唇侧牙龈,下唇及颏部;另一部分在下牙槽神经管内继续前行,经颏前神经管分布于下颌第一双尖牙、下尖牙和下切牙,分管下颌前部牙齿的感觉。皮昕等[5]通过对下颌骨进行剖面观测研究表明,下颌神经管从下颌孔至下颌第一磨牙的位置有“三近”规律:①下颌神经管距骨内侧板较外侧板近;②下颌神经管距下颌升支前缘较后缘近;③下颌神经管距下颌骨下缘较牙槽缘近。临床上很多操作都可能会导致下牙槽神经的损伤,如磨牙治疗或拔除尤其是埋伏阻生牙的拔除等[6-12],引发下唇麻木,给患者带来不便。坚强内固定也有引起下牙槽神经损伤的风险[13]。虽然传统的解剖学阐述了下颌神经管走行的一般规律,但具体到下颌角区的骨折微创治疗方面,尚无简单易用的数据可供参考。

下颌角区是下颌骨骨折的好发部位,下颌角骨折是指发生于咬肌附着的前后界之间三角形区域内的骨折(通常位于第三磨牙的远中区域)。下颌角是高应力集中区,尽管此区能很好地对抗旋转力,但磨牙后三角至咬肌附着前的区域相对薄弱,尤其存在第三磨牙阻生或有尚未萌出的恒牙胚时,此部位的骨质高度不足,当受到侧向力打击时容易发生骨折[14,15]。下颌角骨断面薄、皮质厚、血运差,加之第三磨牙的存在,术后并发症较多。如果骨折移位造成下牙槽神经损伤可以出现下唇和下牙龈麻木[16]。外斜线处骨质较厚,是下颌骨的张应力轨迹区,因此是下颌角骨折坚强内固定首选的接骨板放置位置;下颌骨下缘是下颌骨压应力轨迹区,是下颌角骨折时另一块接骨板放置位置。经颌下切口治疗下颌角骨折时两块接骨板的放置及固定并无困难,但经穿颊切口微创治疗下颌角骨折时,近下颌骨下缘的接骨板放置难度大大增加。

目前,用于颌骨骨折坚强内固定的材料主要是钛金属接骨板及配套的固定螺钉。为避免因接骨板的摆放位置及固定螺钉的长度损伤下牙槽神经,术前术中对骨折部位下颌神经管位置特征的了解至关重要。在不了解骨折部位神经管走行的情况下,内固定螺钉既不能过长以免损伤神经,又不能过短而影响内固定的稳定性。所以,在进行下颌角骨折切开复位内固定时,我们需明确下颌神经管的走向及其距颊侧骨皮质的厚度,尤其是对于没有条件进行术前CBCT检查时,下牙槽神经在下颌角区的走行规律就显得尤为重要。通过测量分析下颌神经管距外斜线及距颊侧骨质的平均距离,总结出其走行规律,有助于指导术中接骨板及固定螺钉的放置,降低下牙槽神经损伤的风险。本研究中,在拟定的测量平面上,下颌角区下颌神经管距外斜线平均距离为(14.37±2.12)mm,距颊侧骨皮质平均距离为(4.79±1.30)mm,不同性别间的差异无统计学意义,因此在进行下颌角区骨折切开复位内固定时,在进行外斜线张力带接骨板固定后,对于下方的压力带部位接骨板的摆放应距离外斜线至少17 mm为相对安全区域;而对于固定螺钉的选择,为避免螺钉损伤下牙槽神经,螺钉的长度理论上应小于3.5 mm,这与临床上使用的最短螺钉长度相差很大,故在术前不明确下牙槽神经管走向的情况下,在压力带部位的螺钉长度的选择上不应抱侥幸心理,应尽量选择在相对安全区域进行接骨板及螺钉的内固定。本研究所采用的测量平面是为了测量标准化而设计出的一种“理想”的下颌角骨折线位置,临床实际工作中下颌角骨折线的位置并非一个固定位置,但下颌神经管在此区域并无突然改变走行方向的趋势,而且小型接骨板往往至少需要四颗螺钉固定,至少有部分区域会与本研究的测量平面重叠,因此本研究所得数据对于非“理想”的下颌角骨折固定仍具有一定参考价值。

虽然本研究发现的下颌神经管位置数据较为恒定,研究样本中以男性为主,这也符合颌骨骨折发病规律,但由于研究所用的样本量尚不够大,尚不能依照种族、地区及营养等因素进一步细分,因此,更为可靠的结论有待于后续进一步的多中心大样本研究分析。