范婷婷,张先翠,姜翠凤

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.急诊科；2.护理部,安徽 芜湖 241001)

近年来随着我国医疗卫生事业的不断建设发展,急诊救治系统亦相应完善,但对于急诊分诊分级的策略主要是参考美国、加拿大等国外的方案[1-4]。国外分级分诊主要是采用5级分诊标准,但由于医疗体系和急诊模式的差异,国外的分诊标准难以在国内使用[5-7]。2012年9月国家卫生与计划委员会发布首部急诊科行业规范《医院急诊科规范化流程》,我国急诊主要参照其“三区四级”体系。但传统“三区四级”的分诊主要的评估时间较长,落实难度较大,如何简化并提高急诊分级分诊的时间和效率成为我国急诊分级分诊面临的难题。本研究创新性地对急诊患者分级分诊中加入疼痛数字评价量表(numerical rating scale，NRS)评分,旨在探究其联合评估在急诊患者分级分诊中的价值,现将研究情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取我院2015年3月～2018年3月收治的500例急诊患者,纳入标准：①经我院急诊收治；②完善相关评估,校正后按照“三区四级”进行评级；③均进行改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)、NRS评分。排除标准：①低于18岁的未成年患者；②相关检查不完善的患者；③临床资料缺失的患者。500例患者中男性238例,女性262例,平均年龄(47.82±14.86)岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相关评估,医护人员向患者、患者家属以及陪同人员了解患者伤病情况,完善血压、血氧含量、瞳孔变化、呼吸及对外界刺激反应等监测,根据患者病情严重情况进行初步分级,并由另外一名医护人员进行核对校正,对其进行校正分级后按照“三区四级”进行分区和治疗。标准为Ⅰ级：复苏/濒危患者,患者由“绿色通道”直接送至红区抢救室抢救；Ⅱ级：危重患者,在红区进行救治或转移至黄区救治；Ⅲ级：紧急患者,将紧急的患者优先安排至黄区诊治,紧急处置30 min内完成；Ⅳ级：非急症患者于绿区按秩序排队就诊,原则处置时间不超过2 h,有病情转归安排优先就诊。所有患者均完善MEWS评分、NRS评分。MEWS评分根据患者MEWS评分表进行,详见表1。根据患者评分总和将评分>9分标记为危重,5～9分标记为紧急,<5分标记为轻微。NRS评分将疼痛程度总分定为10分,得分越高,疼痛程度越大,详见表2。

表1 MEWS评分标准

项目评分/分3210123心率/(次/分钟)1≤4041～5051～100101～110111～130>130收缩压/mmHg≤7071～8081～100101～80-≥200-呼吸/(次/分钟)-<9-9～1415～2021～29≥30体温/℃-<35.0-35.0～38.4-≥38.5-意识水平--清楚对声音有反应对疼痛反应无反应

表2 NRS评分标准

项目评分/分01～34～67～910疼痛程度无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛

1.3 观察指标 ①500例患者基线资料描述：校正分级、MEWS评分、NRS评分；②校正分级与评估指标的相关性分析；③两种评分分诊的ROC曲线分析；④MEWS联合NRS评分的准确率分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0进行数据统计分析,以n(%)表示计数资料,以均数±标准差表示计量资料,对不同校正分级患者的MEWS评分、NRS分段评分进行Spearman等级相关分析,对不同评分方法诊断分级的价值采用ROC曲线分析。根据MEWS评分及NRS评分的Youden指数对应的临界值对患者再次进行分级,以校正分级为金标准分析MEWS评分联合NRS评分的分诊准确率。

2 结果

2.1 500例患者基线资料描述 500例患者中校正分级Ⅰ级0例(0.00%)、Ⅱ级24例(4.80%)、Ⅲ级180例(36.00%)、Ⅳ级296例(59.20%)；MEWS评分分段>9分0例(0.00%)、5～9分13例(2.30%)、<5分487例(97.40%)；NRS评分分段7～10分54例(10.80%)、4～6分128例(25.60%)、1～3分161例(32.20%)、0～1分157例(31.40%)。详见表3。

表3 500例患者基线资料描述[n(%)]

项目分级校准分级ⅠⅡⅢⅣ0(0.00)24(4.80)180(36.00)296(59.20)MEWS评分>9分5～9分<5分0(0.00)13(2.30)487(97.40)NRS评分7～10分4～6分1～3分0～1分54(10.80)128(25.60)161(32.20)157(31.40)

2.2 校正分级与评估指标的相关性分析 对不同校正分级患者的MEWS评分、NRS分段评分进行Spearman等级相关分析提示,MEWS评分与校正分级呈负相关,且相关性较强(r=-0.875,P=0.000),NRS评分与校正分级呈负相关,且相关性较强(r=-0.722,P=0.000)。详见表4。

校准分级Ⅱ(24)Ⅲ(180)Ⅳ(296)MEWS评分6.87±2.354.15±1.212.47±1.05NRS评分5.12±1.383.58±1.261.16±0.59

2.3 两种评分分诊的ROC曲线分析 对两种评分方法分诊不同级别的患者进行ROC曲线分析,两种评分均有临床诊断价值(AUC>0.05,P<0.05)。详见表5。

表5 两种分诊方法的诊断校正分级的Youden指数

项目Ⅱ(24)Ⅲ(180)Ⅳ(296)AUC临界值AUC临界值AUC临界值MEWS评分0.8645.410.8423.370.8141.28NRS评分0.7566.060.7342.520.7570.57

2.4 MEWS联合NRS评分的准确率分析 根据MEWS评分及NRS评分的Youden指数确定最优临界值,对患者MEWS及NRS联合评分高于Youden指数对应最优临界值的整数值诊断为相应级别,对两者Youden指数对应最优临界值整数值之间的患者进行校正分级,联合评分在急诊分诊中的诊断平均准确率为87.80%。详见表6。

表6 MEWS联合NRS评分的准确率分析 %

项目灵敏度特异度准确率Ⅱ级83.3385.7185.60Ⅲ级88.8989.0689.00Ⅳ级88.8584.5888.80均值87.0286.4587.80

3 讨论

随着社会老年化进程的加重和交通拥堵等社会问题的出现,急诊拥挤是世界各国医院面临的共同难题。尤其是大型综合医院,其急诊门诊量更大,因此科学、高效地评估患者病情并进行合理分级、安排就诊秩序具有重要意义[8-11]。目前国内外急诊分级分诊缺乏公认的金标准,国外广泛认可的主要有加拿大急诊分诊标准(CTAS)、美国急诊危重度指数(ESI)、英国曼彻斯特分诊标准以及我国2012年国家卫计委发布的行业标准《急诊科规范流程》(WS/T390.2012)等。其中,2012年《急诊科规范流程》规定的4级分诊是我国目前公认的行业标准,但近年来不断有文献报道4级分诊在医院中的执行率较低,更客观、高效的量化指标亟待提出[12-13]。且近年来关于急诊分级分诊方法探究报道中的评估方法较单一,常规评估以及各类创伤、胸痛等评估方法能够简单、快捷区分潜在危重病人,但其评估方法自身存在的缺陷导致其评估具有局限性,目前尚缺乏综合性强、应用范围广的评估方法[5,14]。

MEWS是一种简易的病情及预后评估系统,其主要对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温以及意识状态进行综合性评估,将患者病情的严重程度进行量化,具有简便、高效、客观的特点。但MEWS评分的局限性在于其将收缩压101～199 mmHg范围内患者均评估为0分,因此对于单一性血压升高或高血压病人的识别力较差。疼痛是继心率、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征,是急诊患者最常见的临床表现之一。疼痛引起的血压升高、心率增快等生理反应也会对患者病情的评估产生影响,疼痛管理也是患者取得良好治疗和预后的重要指标。目前临床部分医院对患者疼痛的评估主要采取口述法,其准确性较低,NRS是将疼痛的程度用0 ～ 10表示,0表示无痛,10代表最痛,患者挑选一个数字代表其疼痛程度；对于无意识障碍的患者可由患者本人进行评分,对于存在意识障碍的患者可由知悉患者病情的家属或陪护人员以及结合患者的面部表情、腿部姿势、身体活动度、哭闹、可安慰性等进行评估,因此具有更高的客观性和准确性。本研究结果显示：500例患者中校正分级Ⅰ级0例(0.00%)、Ⅱ级24例(4.80%)、Ⅲ级180例(36.00%)、Ⅳ级296例(59.20%)；提示轻症和非急症是目前急诊的主要人群。对不同校正分级患者的MEWS评分、NRS评分进行Spearman等级相关分析提示,MEWS评分与校正分级呈负相关,且相关性较强(r=-0.875,P=0.000),NRS评分与校正分级呈负相关,且相关性较强(r=-0.722,P=0.000)；说明研究MEWS评分、NRS评分对校正分级进行预测具有可行性。对两种评分方法分诊不同级别的患者进行ROC曲线分析,两种评分均有临床诊断价值(AUC>0.05,P<0.05)。根据MEWS评分及NRS评分的Youden指数确定最优临界值,对患者将MEWS及NRS联合评分高于Youden指数对应最优临界值的整数值诊断为相应级别,对两者Youden指数对应最优临界值整数值之间的患者进行校正分级。结果显示：联合评分在急诊分诊中的诊断平均准确率为87.80%,与既往研究中单一评估方法对急诊患者分级准确率相比,本研究MEWS评分及NRS评分联合评分的准确率更高[15-16]。

综上所述,MEWS及NRS联合评分在急诊分级分诊中的准确率较高,能有效提高分诊分级效率,值得在临床推广应用。