杨 辉，陈天兵，朱小龙，石 玮，李雪琴

(1.皖南医学院 循证医学教研室，安徽 芜湖 241002；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 中心实验室，安徽 芜湖 241001；3.皖南医学院 公共卫生学院，安徽 芜湖 241002)

循证医学(evidence-based medicine，EBM)的核心内容包括患者、医师和证据，随着学科的发展，实践循证医学的障碍多数与检索有关，如时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够、海量参差不齐的文献[1]。为了促进学生对“循证医学证据来源与检索”的理解以及相关检索机能的掌握，激发学生的主观能动性和自主学习的能力，提高教学质量，进一步探索新的教学模式迫在眉睫。以团队为基础的学习(team-based learning，TBL)教学模式是一种有助于促进学习者团队协作精神、注重人的创造性、灵活性与实践特点的新型成人教学模式[2]。随着计算机信息技术的普及，依据国务院在2015年颁布的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》(国发[2015]40号)文件，我们借助现有的网络微信及网盘平台，构建了贯穿线上和线下的新的TBL教学模型，在循证医学的教学中进行探索实践，运用随堂测试、问卷调查进行评价，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2014级临床医学专业1～10班共289名学生作为研究对象，自然班级为单位，根据随机数字表将其分为两组，即对照组(n=142名)和观察组(n=147名)，所有学生对本研究均知情同意。

1.2 TBL教学流程和方法

1.2.1 网络线上课程搭建 在微信平台上建立相应的微信班级群及相应的教与学的团队平台，按照教学计划，教师通过微信及网盘上传章节学习资料、学习大纲、习题和问卷。配套完成在线测试、交流互动、案例分析、实操视频、PPT课件、嵌入式提问、引导性问题等教学资源。各班学生自行分组成学习小组，通过班级微信群和网盘链接，达到随时随地自主学习、不理解的疑点和难点及时反馈以及老师实时解答的效果。传统授课模式流程仅仅只有知识讲解、布置作业和答疑解惑等单线框架。

1.2.2 课程教学流程 选择李幼平2013年主编的高等教育出版社出版的第3版《循证医学》的第4章循证医学证据来源和检索，要求为授课内容2学时，由一名专业授课教师完成。该课程的教学大纲、教学目标、教学内容、教学重点等均统一。

对照组采用传统的教师讲授式，即传统授课模式(lecture-based learning，LBL)。观察组采用TBL模式教学，对教学进行微调。将课堂分为线上、线下两部分。课前、课后的学习以在线为主，TBL模式贯穿整个课前预习、课中展示和课后反馈，对教学和反馈的进行全程管理。

1.2.2.1 TBL课前-线上 教师以班级微信群为基础，在平台上搭建好课程，结合大纲，让学生明确学习要点；引导学生在平台内进行互动讨论，教师在线远程协助演示；让各小组完成一些课前小问题和测试，反馈测试结果，通过后才能进入之后的课上教学。同时，教师课前查看学生测试题出错率、相关讨论主题完成情况，为之后的课上教学提供依据。

1.2.2.2 TBL课堂-线下 主要目的是在教师对网络学习给予反馈后，引导学生在线下具现化知识，包括具现引导、讨论答疑及学生评议等。

1.2.2.3 TBL课后督导 线上：教师根据课堂实施的表现布置课后习题，学生在班级微信群内发起话题、交流心得、建立互助小组等，教师参与讨论答疑。线下：教师对学生在线提交的作业、撰写的讨论主题或展示的内容等进行分析，并将相关问题传达给后续课程的教学老师。

1.3 传统教学流程和方法 课前：学生根据自己主观意愿决定是否自学规定教材，无预习效果反馈，无法对学生预习方式做出特定要求；课中：教师在学校教室面授，讲解学生教学大纲中需要掌握的部分，极少师生互动。课后：教师自行决定是否布置习题，学生则根据自己意愿决定是否完成，无后续督导。

1.4 测评指标 课后随堂测评：教学结束后，分别对两组学生进行课后随堂理论笔试(闭卷)，题型为客观选择题，考试内容即本章节内容。试卷统一命题，统一考试，统一阅卷，满分100分，成绩≥80分为优良， 60～79为及格，<60分为不及格。

自主学习能力测评：分别在教学前后对两组学生进行测评，并进行比较。结合姜安丽编制的本科生自主学习能力测评进行问卷量表的设计[3]，该量表共28题，由3个维度组成。每题评分1～5分，总分28～140分。得分越高，反映自主学习能力越强。

学生对课程教学的评价与反馈：自行设计调查问卷，包括线上教学评价和TBL学习模式评价两部分，具体条目见表4。学生在课程结束后填写问卷，评价包括“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”5个等级。学生依据学习后体会自觉反馈课程的优势与不足，作为该课程进一步发展的具体建议。

2 结果

2.1 两组学生年龄、性别、理论考试成绩比较 观察组与对照组学生年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。观察组学生循证医学随堂测试成绩及优良率均优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组不同教学方法实施前后学生自主学习能力比较 观察组学生新教学法实施后自主学习能力总得分及各维度得分均高于实施前(P<0.05)，而对照组前后差异无统计学意义(P>0.05)；观察组学生自主学习能力总分及各维度得分均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组学生年龄、性别比较

组别人数年龄(x±s,岁)性别[n(%)]男女观察组14722.98±0.9370(47.6)77(52.4)对照组14222.90±0.9070(49.3)72(50.7)t/χ20.7430.081P0.4580.776

表2 两组学生随堂考试成绩情况比较

组别n成绩(x±s,分)优良[n(%)]及格[n(%)]不及格[n(%)]观察组14783.98±5.72117(79.6)28(19.0)2(1.4)对照组14278.13±6.8466(46.5)72(50.7)4(2.8)t/χ27.8985.770 P0.0000.000

表3 两组不同教学方法实施前后学生自主学习能力比较

组别时间自我管理能力信息能力学习合作能力总分观察组实施前36.47±3.34043.46±3.33412.41±2.84292.34±5.257实施后39.90±3.69145.79±3.60023.48±3.904109.16±6.061d±sd3.43±1.4712.33±1.57511.07±3.03816.82±3.779t28.25617.90644.17453.969P0.0000.0000.0000.000对照组实施前36.47±3.62843.38±2.90212.44±2.95092.30±5.619实施后35.74±3.39743.34±3.97312.28±2.87991.36±5.617d±sd-0.73±5.370-0.04±4.642-0.16±4.232-0.94±8.345t1.6250.1080.4561.338P0.1060.9140.6490.183t9.0505.84925.98223.436P0.0000.0000.0000.000

2.3 观察组学生对TBL模式的效果评价 TBL教学模式实施后，共发放问卷150份，收回147份，问卷有效率达98%。将“满意”和“非常满意”归为“满意”，“非常不满意”和“不满意”归为“不满意”，对课程实施过程中的线上课程和TBL教学模式的满意度进行统计，详见表4。

表4 观察组学生对TBL教学实践的评价

项目满意一般不满意线上课程部分 课程内容科学合理141(95.9)5(3.4)1(0.7) 教师指导及时详细117(79.6)23(15.6)7(4.8) 线上课程资源丰富135(91.8)12(8.2)0(0.0) 在线平台方便易操作136(92.5)8(5.4)3(2.0) 课程组织形式合理可行138(93.9)6(4.1)3(2.0) 课程考核方式综合全面136(92.5)6(4.1)5(3.4) 线上课程总体满意程度131(89.1)13(8.8)3(2.0)TBL教学部分 课程内容具有整合性,提高了学生对课程的综合理解140(95.2)5(3.4)2(1.4) 组织形式适合于调高对课程内容的理解掌握和深入探讨140(95.2)4(2.7)3(2.0) 考核方式全面地评估了学生对课程的总体掌握和应用能力129(87.8)10(6.8)8(5.4) 提高了学生对该课程领域的发展历程现状和趋势的理解和把握142(96.6)5(3.4)0(0.0) 促进了师生间对课程的互动交流139(94.6)5(3.4)3(2.0) 促进了学生间对课程的互动交流141(95.9)4(2.7)2(1.4) 任务和难度均适中135(91.8)8(5.4)4(2.7) 时间安排恰当合理134(91.2)10(6.8)3(2.0)TBL教学模式评价 我喜欢该课程这样的教学模式138(93.9)8(5.4)1(0.7) 这样的教学模式提高了我的自主学习能力143(97.3)3(2.0)1(0.7) 这样的教学模式提高了我的分析解决问题的能力134(91.2)8(5.4)5(3.4) 这样的教学模式提高了我的团队协作的能力143(97.3)3(2.0)1(0.7)

3 讨论

随着互联网技术日新月异的发展，其在教育上的广泛应用已经让教育的门槛大大降低，甚至有“在互联网时代，只要探索广泛的资源、筛选优质的部分以及利用和消化这些，就能充分地提高自己”这样的说法。而如何在高校教育中，积极挖掘优质资源，改善教学情景，从而增强学生的学习兴趣，提高教学效果是现在循证医学教学的当务之急[4]。基于TBL的教学模式是与当前“互联网+”结合的较为契合的模型，利用各种网络平台，搭建线上课程，老师同时可以通过语音、视频协助学生自学，并通过网络组建学习小组，将循证医学的各个过程置入教学情景中。这种教学前构建教学模型，教学中验证教学模式的思路，在未来的医学课程的教学中具有美好前景，值得深入开发。

3.1 TBL模式的实践结果是提高了学习效果 实践TBL模式的核心目的是为了提高学习效果，结合研究统计结果，我们发现观察组的测评成绩及优良率优于对照组，测评成绩差异有统计学意义(P<0.05)，作为反映学习效果的一个重要指标——学习成绩，研究结果提示TBL模式在一定程度上提高了这一指标，对提升学习效果是有帮助的。LBL是以教师为整个教学活动的中心，学生被动的接受信息，而处在整个教学活动从属状态。这严重影响了学生的思维发散广度，并且因为形式和内容的持久单一和枯燥，容易导致学生的反感，从而引起学习效果日渐下滑，甚至会因为长期处在单一学习模式下，而影响其他学科的学习。而采用TBL模式，学生需要主动学习老师给予的各项资料，并团队协作和利用发散思维，分析过滤得到的信息，找到需要的知识。这可能是让学习成绩得到改善的原因。

3.2 TBL模式的实践目的是为了提升了学生自主学习能力 学习效果的评价不能仅通过对学习内容的成绩测评来反映，还有学生自己学习后的反馈、学习内容在今后的应用，以及在这一次学习过程中的体验对将来学习的影响。自主学习能力的提升则是进行这个模式教学后的主要表现。提高学生的自主学习能力是高等教育的主要目标。本研究结果显示，对自主学习能力总分及各个维度得分进行比较，观察组学生在新的教学模式实施前后，实施后高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)，提示新的教学法在一定程度上能够使自主学习能力得到提高。究其原因，一方面借助网络的灵活性，学生安排学习的时间表更加自由，而且形式更加多样化，学习活动是受学生自己掌控的；另一方面，借助网络的时空跨越优势，学生可以在任意时间、地点向老师提出问题，老师也可以在任意时间、地点为学生答疑解惑，师生之间的沟通更加顺畅；更重要的是，学生在自主学习中，结成团队，团队成员的互助，也是自主学习遇到困难找到解决办法的突破口。积极培养学生间的互助关系，有助于在将来的学习和工作中，培养团队合作的精神。此外，平台的大数据统计功能，教师可对学生课前任务完成情况进行实时督导。

3.3 学生对TBL模式的反馈 结合观察组学生的问卷，观察组对本门课程各个维度满意度较高，充分认可这种新的TBL教学模式，说明了这种新的结合互联网的TBL教学模式，在未来循证医学的教育中有很大的前景。观察组的学生表示通过线上课程提前预习、操作以及师生之间的互动互助，线下团队协作和师生互动解决疑难，然后再将片状知识在课堂上进行整合，形成整体的知识链，对该部分的知识内涵更容易了解。学习体验的改善占反馈的很大比例，且学生自觉认识到培养良好的团队协作，学会使用多元化的团队协作手段，在未来的学习和工作中的重要性。

部分学生网络反馈，团队中可能存在一些自律性较差的小组成员，仅仅听取讨论和结论，不去思考和准备，反而有可能导致学习效率的下降，但这一情况在合理分工后得到了改善。

由于本研究是循证医学新的教学模式的初探，老师的教学能力、自身理论水平、网络操作的熟练程度、学生对新教学模式的适应性等方面均存在一定的局限性。如何解决这些问题，让这种新的教学模式更加完善，达到教师与学生的更深层次的互动，还需要更进一步的探讨。