朱宣德 陈伟钊 杨清荣 肖丹丹 钟衬华 张悦

（广东医科大学寮步医院内一科 广东 东莞 523400）

心力衰竭作为心血管疾病发生和发展的最终阶段，由于其患病率持续上升、治疗手段有限、死亡率和再住院率居高不下，患者死亡率高于晚期肿瘤，严重影响患者生活质量和生命，已逐渐成为二十一世纪重大的公共健康问题。近年研究发现，心衰患者出院后1至3月的早期阶段是死亡和再入院的高危阶段，被称为心力衰竭“易损期”。本文观察心力衰竭易损期综合管理体重、血压及心率三个变量对患者预后的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月—2018年9月住院及门诊的心力衰竭易损期患者共206例，其中住院患者180例，男性83例，女性97例；年龄42～86（68±7）岁；平均病程（9±3）年；门诊患者26例，男性10例，女性16例；年龄45～82（64±8）岁；平均病程（8±2）年。

入选标准：无论各种病因所致的急性心力衰竭[1]患者，经住院规范治疗[无药物禁忌症者，规范化应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂、β-受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂的“金三角”作为心力衰竭的基本治疗方案][2]，出院后1周内患者为选择对象。继续3个月生活方式干预，坚持服药，保持干体重，血压＜140/90mmHg、心率≤70次/分者为观察组。不能完全使用“金三角”治疗，不按时服药或终止治疗、非健康生活方式、体重、血压、心率未达标者作为对照组。

生活质量评定：采用生存质量测定量表简表（QOL-BREF）[3]。

据上述标准，观察组152例，其中住院患者137例，男性53例，女性84例；年龄41～86（68±7.5）岁；平均病程（9±3.5）年；门诊患者15例，男性6例，女性9例；年龄42～84（65±8）岁；平均病程（8±2.5）年。对照组54例，其中住院患者46例，男性23例，女性25例；年龄52～76（66±7.3）岁；平均病程（7±2.8）年；门诊患者8例，男性3例，女性5例；年龄43～85（64±8.2）岁；平均病程（8±1.6）年。

1.2 研究方法

心力衰竭易损期患者，无药物禁忌症者，规范化的应用RAAS阻滞剂、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂的“金三角”作为心力衰竭的基本治疗方案，在此基础之上实行综合管理体重、血压、心率3个月后，达标者（参考标准：健康生活方式干预，坚持服药，保持干体重，血压＜140/90mmHg、心率≤70次/分者）为观察组；依从性差者（参考标准：不能完全使用RAAS阻滞剂、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂的“金三角”治疗，不按时服药或终止治疗、非健康生活方式、体重、血压、心率未达标者）作为对照组，给予基础性治疗干预。观察两组之间对再住院率、生活质量、脑钠肽前体（BNP）、及心脏结构[左心房（LA）、左心室(LV）]与心功能(LVEF)的变化。分析不同时间达标与预后的关系，并分析体重、血压、心率3个变量与临床预后的关系。

1.3 观察指标

观察两组之间心力衰竭恶化再住院率、心血管事件死亡发生率、生活质量、脑钠肽前体、及心脏结构（LA、LV）与心功能(LVEF)的变化。生活质量采用“生活质量测定量表简表（QOLBREF）”评估。分析体重、血压、心率3个变量与临床预后的关系。

1.4 统计学方法

对所有患者数据资料采用SPSS20.0统计学软件进行分析处理。计量资料均以表示，多组间比较采用方差分析，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者心功能、心脏结构变化

对两组患者治疗前后心功能情况进行对比分析，在治疗之前两组患者之间不存在显著差异（P＞0.05）；观察3个月之后，观察组较对照组心功能（NYHA分级）普遍改善1～2级；再住院率、心血管事件死亡发生率明显降低；生活质量显著改善；脑钠肽前体、及LA、LV、LVEF变化显著优于对照组患者（P＜0.05），具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者治疗前后脑钠肽前体、心脏彩超变化比较（）

表1 两组患者治疗前后脑钠肽前体、心脏彩超变化比较（）

组别 n 治疗前后 脑钠肽前体（pg/ml） LA(mm) LV(mm) LVEF(%)观察组 152治疗前 10000±310 45±5 56±3 40±6治疗后 900±100 32±3 42±2 41±5对照组 54治疗前 12000±320 46±5 55±4 41±7治疗后 10000±150 41±4 52±3 42±6

2.2 两组患者心力衰竭恶化再住院率和心血管死亡情况

在对两组患者心力衰竭恶化再住院率进行对比分析，结果显示，对照组患者当中有15例出现再住院情况，再住院率为27.78%，有3例患者出现心血管死亡情况，死亡率为5.56%；观察组患者当中有5例出现再住院情况，再住院率为3.29%，没有患者出现心血管死亡病例，死亡率为0.00%。由以上数据可以看出，观察组患者再住院率显著低于对照组患者，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。

2.3 两组患者生活质量变化

对两组患者采用生活质量测定量表简表（QOL-BREF）进行生活质量评估。初始治疗及3月后分别进行评估，结果详见表2。

表2 两组患者治疗前后生活质量评估表（）

表2 两组患者治疗前后生活质量评估表（）

组别 n 治疗前 治疗后 P观察组 152 50±7 90±8＜0.05对照组 54 47±9 62±7＞0.05

从表2可以看出，观察组生活质量明显改善，两组之间差异有显著性，具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 体重、血压、心率对预后的影响

经两组临床观察，体重、血压、心率对心力衰竭易损期有着明显影响。其中观察组基本全部达标，再住院率明显降低。而对照组再住院和病情恶化多与体重未达标有关，其次是心率和血压未达标。并发现观察组患者体重、血压、心率达标时间越早，其心功能改善程度和生活质量越佳。

3.讨论

心力衰竭是心血管内科常见疾病，虽然住院期间经过系统治疗后，多数心衰患者的症状体征都能得到明显缓解而出院，但是出院后早期阶段仍然是再入院和死亡的高发时期。根据2011年英国国家心血管预后研究所(NICOR)心衰审计报告[4]对2012年至2013年入选的44689例心衰患者进行随访调查显示，出院后1年死亡率高达24.6%。

尤其是心力衰竭易损期如不能规范化治疗，或出院后终止治疗，1年全因死亡率仍高达33%，再住院率明显增多。此与本观察结果相似。因观察时间短，死亡率明显降低。

CHARM研究[5]纳入了7599例症状性慢性心衰患者，分析了出院后不同时间死亡的危险比，结果表明，出院后前3个月内死亡率达15%，再住院率达30%。所以，把心力衰竭出院后前3个月定义为心力衰竭易损期。心力衰竭易损期如果没有得到显著治疗效果将会导致其在一年之内出现较高的死亡率，并且在较大程度上增加了再住院率[6]。

近年来，随着对心力衰竭的研究不断深入，新药的临床应用，临床疗效和死亡率有所下降，但规范化的应用RAAS抑制剂、β-受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂的“金三角”仍然作为心力衰竭的基本治疗方案，此治疗方案已列为心力衰竭治疗的指南[7]。

研究显示，心功能不全加重是导致易损期内心力衰竭患者死亡或再入院的重要病理生理学基础。易损期内心力衰竭患者口服药物仍处于调整阶段，是不良事件发生风险较高的另一个原因。这一时期内的治疗方案对心力衰竭患者的远期预后具有至关重要的影响，在此期间优化治疗方案可以更好地改善患者心功能，降低后续风险。推迟启动有效的药物治疗，或药物治疗后血容量（体重）、血压、心率不达标，则能导致患者的预后不佳。由此可见，心力衰竭患者综合管理，尤其是易损期的管理，对患者的预后有着非常重要的影响。

为此我们观察了影响心力衰竭的主要因素：血容量、血压、心率三个指标对心力衰竭易损期预后的影响。结果观察组再住院率、脑钠肽前体明显降低，生活质量及心脏结构（LA、LV）与心功能(LVEF)均有改善。在分析体重、血压、心率3个变量与临床预后的关系中，中国医学科学院阜外医院张健教授，复旦大学附属中山医院周京敏教授，王立群[8]、王瑞梅[9]等多数学者认为心力衰竭易损期病情恶化风险与心率有关，使用β-受体阻滞剂及伊伐布雷定控制心率对预后较好。本组病例观察，心衰易损期影响预后的主要危险因素是体重控制不佳，其次是心率、血压未达标。分析原因可能与我们观察病例较少，对心率监控不到位，或因血压、体重便于患者掌握，依从性高有关。

也可能与当地的饮食习惯（食物中钠钾含量不同）有关。而对照组由于未能规范化抗心力衰竭治疗，出现体重、血压、心率未达标，最终导致心力衰竭恶化，再住院率、死亡率均明显升高，心脏结构、生活质量恶化。

本组病历观察，可以看出，关注心力衰竭易损期患者的临床特点，在“金三角”规范化治疗的策略上进行优化，综合管理体重、血压、心率达标，协助患者平稳度过这一关键时期，可改善患者心脏功能，进一步降低患者再住院率，提高生活质量，改善心脏功能和心脏重塑，值得在临床工作中推广应用。