郭振 史秀京 刘金德 韩彦凤 刘敏 宋勇波 吴晓明

山东省眼科研究所青岛眼科医院，省部共建国家重点实验室培育基地，青岛，266000

我国有世界最大的盲人群体，其中老年性白内障是我国致盲的首位因素，国际上通常以CSR (Cataract Surgical Rate，白内障手术率，每年每百万人群中所做的白内障手术数)衡量白内障盲的防治状况[1]。中国防盲治盲网发布的《2017年中国白内障复明手术报送情况排名》显示我国CSR仅为2205，多数省市CSR低于2000，不仅与发达国家相比差距巨大，与部分经济社会发展水平落后于我国的国家相比(如印度CSR为6000、伊朗CSR为6823)也差距较大[2]。近年来，各级政府卫生部门及一些非政府机构(残疾人联合会、慈善总会、红十字会等)、医疗机构都在各地开展白内障防盲工作，使我国的CSR有了一定提升，但由于我国城乡差异较大、东中西部发展水平差异明显，再加上传统观念等因素，导致我国白内障盲人群仍大量存在，农村地区问题更为突出[3]。因此探索利用防盲治盲网络的医疗资源，建立成本低、效率高的防盲治盲体系对我国的防盲治盲工作有着重要作用，本文旨在回顾研究山东省某三甲眼科医院2016-2017年开展的白内障防盲项目，定量分析10495例年龄相关性白内障患者，系统研究比较政府、NGO、医疗机构三种主体开展的年龄相关性白内障防盲项目，为防盲体系的建立提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样方法，选取山东省某三甲眼科医院2016-2017年10495例年龄相关性白内障患者为研究对象，根据项目类型分为4组，分别为政府项目组(952人)、NGO项目组(373人)、医院项目组(5458人)和空白对照组(未参与防盲项目患者3712人)。

1.2 研究方法

采用定性研究SWOT方法分析不同白内障防盲项目政策异同，主要维度有：经费额度、经费来源、实施方式、患者审批周期。

采用定量研究方法比较不同白内障防盲项目在患者年龄、性别、费用总额、自付金额、晶体费用、住院天数、医保类别、在治疗中是否采用临床路径等方面的异同。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，经正态性检验不服从正态分布的计量资料，采用M(P25，P75)描述和Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料构成比比较采用卡方检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型年龄相关性白内障防盲项目政策不同

各类型防盲项目横向比较，政府主办的项目额度最高，但审批周期最长；医院主办的防盲项目经费额度最低，审批周期最短。见表1。

2.2 研究对象的基本情况

10495名研究对象中男性4321人(41.4%)、女性6174人(58.8%)；平均年龄72.6岁；平均住院天数2天；医保比例分布：职工医保5201人(49.6%)、居民1类医保 3310人(31.5%)、居民2类医保925人(8.8%)，公费医疗82人(0.8%)、自费977人(9.3%)；防盲项目类型分布上，参与政府项目952人(9.1%)，参与NGO项目373人(3.6%)，参与医院项目5458人(52%)，未参与防盲项目3712人(35.4%)。

表1 不同类型白内障项目政策维度比较

2.3 不同类型项目组患者年龄、住院花费差异分析

不同项目组患者在年龄、费用总额、自付金额方面差异有统计学意义(均P<0.05)，其中空白对照组患者年龄最低，费用总额、晶体费、自付金额最高；在各防盲项目中，政府项目患者的年龄、费用总额、晶体费最高，医院项目患者在费用总额、晶体费方面最低。见表2。

表2 不同类型项目组患者年龄、手术花费情况比较(M(P25，P75))

2.4 不同项目组患者的临床路径、医保类别、性别与住院天数的差异分析

不同项目组患者在是否走临床路径、医保类别、性别与住院天数的差异有统计学意义(均P<0.05)，其中NGO项目和医院项目患者实施的临床路径比例高于政府项目和空白对照组；参与防盲项目的患者中，职工医保和居民1类医保患者比例比高，居民2类患者、公费医疗和自费患者占比低；居民2类患者只享受了医院项目的减免；在年龄方面，参与各防盲项目的女性患者均高于男性；参与防盲项目的患者住院日为2天及以下的比例高于空白对照组。见表3。

3 讨论

3.1 应坚持政府防盲的主导作用

随着经济快速发展、人口老龄化进程加快以及人民群众对眼健康需求的不断提高，我国眼病防治工作任务艰巨，农村贫困人口白内障致盲的问题需引起重视[4]。目前政府防盲项目患者年龄最高，补贴最大，患者无需承担任何费用，但每年名额有限，报名审批周期较长，辐射范围有限。NGO项目可享受补贴，名额无限制，不限定申请时间，但审批流程繁琐，受益居民数量最低；医院防盲项目患者减免金额较低，无繁琐的审批流程，辐射面广，受益患者占到白内障患者一半以上的比例。虽然医院填补了政府、NGO项目对居民2类居民无法受益的空白，对农村地区的防盲工作起到了较好的促进作用，但医院毕竟是医疗机构，成本较高，持续性不强，因此需改变目前以医院防盲为主的局面，坚持政府主导，鼓励有条件的各级政府、NGO要积极投入资金，参与各种形式的防盲治盲项目，承担起防盲治盲的主体责任。

表3 不同项目组患者分布表(n=10495) n(%)

3.2 政府应支持医疗机构在农村地区开展防盲治盲工作

防盲项目患者中职工医保和居民1类医保的患者占比高，居民2类患者占比低，防盲项目在服务覆盖上存在城乡差异，这与目前农村地区多无相关政府和NGO项目政策有关。因此在设计与制定防盲项目时政府、NGO项目要侧重农村地区，不断扩大范围，满足农村居民的治盲需求，扩大农村地区的辐射力度。目前，医疗机构开展的防盲治盲项目不受传统的行政区划限制，开展范围大，尤其是对居民2类医保较多的农村地区做到了更好的覆盖，更具有普惠性[5]。各级政府应支持医疗机构在农村地开展防盲项目，增大筛查活动向农村地区、经济欠发达地区的倾斜度，提高防盲治盲项目的知晓度[6]。

3.3 应关注男性群体，提高白内障手术的临床路径率

各防盲项目组患者女性患者均高于男性患者，这与男性受传统观念的影响独自承受压力忽视疾病预防的社会特征一致。在现有的防盲推动下，男性患者对各类防盲治盲项目的参与度大幅低于女性，这表明项目在宣传、基层筛查中应重点关注男性群体，对男性患者群体需采取针对性的宣教措施；防盲项目临床路径率、住院日在2天及以下的比例高于空白对照组患者，这虽然与进入项目的患者病情有关，但也说明了未参与项目患者的规范化诊疗工作有待加强。在年龄相关性白内障的临床诊疗时，针对公费、自费及不参与项目的患者，应更多采用临床路径，缩短住院时间，降低患者经济负担，避免医疗资源的浪费[7-8]。