邓璐 胡银环 鲁春桃

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

我国医疗卫生费用持续增加，在满足居民医疗卫生服务需求面临着诸多的挑战。如抗生素的滥用，过度外科手术，不必要的CT 检查等，对患者非但没有好处，反而可能会造成伤害，也浪费了大量的医疗资源，增加了医疗费用[1]。医疗卫生服务必须降低高成本低价值的风险[2]。减少低价值医疗既是保障患者安全的要求，也是提高医疗质量，控制医疗费用过快增长的有效措施。美国学术界对不必要的医疗服务进行了广泛的研究，鼓励各医疗卫生组织识别并减少低价值医疗服务[3]。本文借鉴国际经验，分析低价值医疗的影响因素，探讨如何识别低价值医疗，提出通过制定价值导向型医疗费用支付制度，减少低价值医疗。

1 低价值医疗的概念

价值医疗体现了以患者为中心服务理念，强调医疗卫生领域资源的投入要实现患者健康改善的结果。医疗的价值是建立在循证医学最佳证据基础上的医疗实践，探讨如何将患者所期望的生命价值与治疗费用相结合[4]。目前关于低价值医疗的定义尚不统一，Vries指出低价值医疗是对患者没有好处或者会引起伤害的医疗服务[5]。Chan认为低价值医疗是不适合某一特定的临床适应证或者不适合某一特定人群的医疗服务，或者相对过度服务的医疗[6]。Colla等学者认为低价值医疗相对于其他可以选择的医疗服务而言，是人体或群体的预期效益和成本的函数[7]。总之，低价值医疗是成本效果低，对患者的健康很少或没有好处甚至可能造成伤害的服务。它包括不安全的医疗、大处方、医疗滥用、过度医疗、过度诊断、错过最佳预防时机和浪费等[3]。在整个医疗服务体系中，减少低价值医疗是实现价值医疗的首要步骤[8]。

2 低价值医疗的识别

2.1 低价值医疗的性质

低价值医疗具有无效性。对过度医疗投入的资源并不能得到期望的患者结果产出。低价值医疗既包括可能会增加患者医疗费用的经济损害，也包括潜在的健康损害。低价值医疗具有普遍性。如抗微生物药物的滥用使得全球每年有48万人罹患耐多药结核病[9]。低价值医疗还具有相对性，一项医疗措施是否低价值要根据患者的具体情况而定，例如剖宫产手术，如果孕妇有妊娠并发症或难产倾向，手术是适宜的；但如果孕妇和胎儿一切指征正常，进行剖宫产就属于低价值医疗，因为它不仅增加了医疗费用，还可能会对产妇造成伤害。低价值医疗的识别非常重要，它主要根据患者健康状态，通过患者结果和医疗费用这两个指标来衡量[2，4](见图1)。

图1 低价值医疗识别

2.2 低价值医疗识别的国际经验

美国内科学委员会(American Board of Internal Medicine，ABIM)在2011年发起了明智选择运动，要求各医学会或协会提出本领域内患者和医生在医疗方案实施过程中应该质疑的内容，并列出有明确证据支撑的建议清单，遵循以下原则：①每一项服务都在专业范围内；②每项服务都是经常开展的，而且费用很高；③每一条建议都有充分的证据；④有文档记录。截止2016年，已超过50个组织机构参与，提出了490多条建议，对于识别低价值医疗发挥了重要的作用。

美国预防服务工作组(Preventive Services Task Force， USPSTF)根据证据的可靠程度和对医疗服务的好处和危害，将医疗服务分为不同的推荐等级。A级代表有充分的证据表明这些医疗服务有高度的效益；B级代表比较有效的服务；C级代表效益很低，可根据专业判断和患者偏好，选择性地为个别患者提供；D级表示能够肯定是低价值的，弊大于利，反对提供的服务；I级表示目前利益和危害的评估证据不足。

美国医师协会(American College of Physicians， ACP)发起了高价值医疗运动(High value care， HVC)，为临床医生和医学教育工作者提供学习资源、临床指南、操作建议，减少过度医疗和医疗浪费。HVC主要是针对医生的案例学习，解答相关问题讨论，帮助医生识别案例中的低价值医疗，将高价值的医疗原则应用到实践中。针对医疗保健价值和成本的医学教育主题，通过案例分析，帮助相关人员理解医疗效益、伤害、相关干预的费用，减少对患者没有好处，或者有伤害的医疗服务。

英国国家卫生与服务优化研究院(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)将低价值临床操作指南汇集成了一个“DO NOT DO”的指导手册[10]，帮助临床识别并减少低价值医疗。

加拿大药物和卫生技术局(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH) 通过评估药物和卫生技术的成本和效益，识别低价值医疗，确定药物处方的最佳方案，为临床提供指导。CADTH的合伙人包括加拿大的50多个机构和其他国家的15个组织。

2009年澳大利亚开展医疗保险报销清单的综合管理运动(Comprehensive Management Framework for the Medicare Benefits Schedule，CMF)，根据安全和高效的原则，对原有保险报销清单中的医疗服务进行评估，重点是识别保险清单中对患者效益极少甚至是伤害的低价值医疗[11-12]。评审原则包括：改善健康结果和促进医疗费用的可持续性，考虑患者的安全风险；评审必须有数据支撑；与医疗行业内的利益相关者进行协商；评审公开透明；有效地利用政府资源。在2012年，澳大利亚的医疗保险报销清单中，除了药品之外的6000多条项目，只有少数项目不符合安全、有效以及成本效益指标[9]。

低价值医疗的识别可由专业组织的医疗技术评估进行，也可总结临床操作，然后由专家进行评价。但都应遵循一定的原则：①必须有证据支撑。②以患者为中心，不仅是延长生命，更要提高患者的生命质量。③综合考虑医疗费用。低价值医疗的成本效益低，其费用不仅包括直接的医疗费用，也包括由该项服务产生的间接医疗费用。④低价值医疗的识别应结合不同医学分科的特点，过程应公开透明。

3 低价值医疗的影响因素

3.1 医疗系统因素

医疗服务市场中供需双方信息不对称，可能会产生诱导需求，出现过度医疗、开大处方等现象[13]。不合理的费用支付方式也会刺激提供低价值医疗[14]，按项目付费导致大量的过度医疗。价格对医疗决策也会有影响，便宜的药物并不一定总是比贵的药物划算。有些药物虽然单价低，但治疗周期长，疗效不佳，不良反应多，药物治疗的总成本可能会更高。因此，仅凭药物单价进行选择，也可能会出现低价值医疗[2]。

3.2 临床因素

如果医师对低价值医疗的识别能力不高，就容易出现对患者无规律用药、不对症用药或者盲目用药等情况。为了避免医疗纠纷，医生可能会采取防御性医疗行为，让患者做大量的辅助检查项目，而很少考虑这些检查对患者是否有价值。

3.3患者因素

患者对医疗服务的不合理需求也会导致低价值医疗。我国居民对低价值医疗的识别能力较低，健康素养水平不高，2016年中国居民基本知识和理念素养水平仅为24%[15]。健康素养不高，会增加医疗服务的需求，诱导医疗机构提供一些低价值的医疗服务。

4 低价值医疗的治理

建立价值为导向的医疗费用支付制度是实现价值医疗的有效途径，也是减少低价值医疗的有力措施[16]。2009年瑞典斯德哥尔摩创立了一套名为“骨科选择”的基于疗效的报销系统，捆绑支付治疗的全过程，低价值医疗引起的费用由医疗机构自己承担。该计划实施后，患者的并发证和修正手术减少了20%，有效地控制了医疗费用的增长。美国“老年和救助医疗保险中心”从2012年10月开始实施了“基于价值的支付”政策，有效地控制了医疗费用的过度增长[17]。随着我国医改的深入，建立以价值为导向的医疗费用支付制度对减少低价值医疗，控制费用增长具有重要意义。

4.1患者分担费用，减少过度需求

医疗保险的第三方支付，会产生大量不必要的需求。与按需支付和量能支付不同，价值导向型的医疗费用支付制度追求的是更高的医疗质量，体现更高的价值和更好的患者结果。通过设置起付线、封顶线、按比例报销等，实现患者费用分担，减少患者的过度需求，可减少低价值医疗。提高居民的健康素养，可减少对低价值医疗的需求。

4.2 通过利益导向，促使医疗机构减少低价值医疗

价值导向型的医疗费用支付制度只支付有价值的医疗服务，而低价值部分则由医疗机构自行承担，这样将迫使医疗机构自觉地减少低价值医疗，节约医疗成本。医疗机构可以通过制定临床操作指南，规范医生的医疗行为，减少不必要的、不安全的医疗。医疗机构还可通过建立临床决策支持系统以减少低价值医疗[18]。

4.3 医疗数据透明化，促进低价值医疗的识别与治理

价值导向型的费用支付制度对医疗数据的透明化和公开化提出了更高的要求。医疗费用支付方需要获取医疗服务的质量、数量、行为的规范、患者的治疗结果和预后等医疗数据，分析患者获得的医疗服务价值，为费用支付提供依据。医疗服务提供方也需要获取大量医疗服务数据，用于识别出低价值医疗，提高医疗质量，节约成本。医疗数据透明化有利于加强医疗行业之间的联系，也有利于医疗技术评估机构识别低价值医疗，为临床操作提供指导[17]。