文/本刊记者 刘文生

医院疑难危重患者将近一半来自外地，而外地患者诊后管理存在诸多难题。

北京大学人民医院（以下简称“北大人民医院”）把智慧医疗延伸到了诊后管理。

“当前，智慧服务已大大优化了患者诊前、诊中医疗流程，但患者诊后管理还存在诸多不便。”北大人民医院副院长张俊表示，基于这样的现实，医院着手打造了智慧化的患者诊后复诊、随访服务体系。

诊后管理困局

北大人民医院定位疑难危重疾病的诊治，疑难危重患者将近一半来自外地，而外地患者诊后管理存在诸多难题。

一是复诊难题。传统模式下，患者复诊须提前预约，进京看到医生，短暂诊疗后又要返回，经济成本和时间成本都很高。

二是特殊慢病如肿瘤的长期随访和治疗指导难题。肿瘤有可能伴随患者终生，需要长期管理。且随着肿瘤的变异，治疗方案须随时调整，所以,长期的随访和指导治疗必不可少。传统模式下，患者的长期随访和指导治疗很难实现。

三是患者因药就医难题。患者因为开药，仍然要走一整套就诊流程，自身不便的同时还带来了医院拥挤。

四是用药指导难题。即便在北大人民医院，临床药师也只有十几名，二级医院、社区医疗机构、零售药店等临床药师匮乏实属常态。因此，离开大医院，患者用药过程很难得到药师的有效指导。

五是最新药物及早合理使用难题。张俊介绍，医院免疫科、血液科、肿瘤科等常常告诉患者，听说某公司出了新药，但药在哪买、怎么买，大家都不知道。患者享受不到新药带来的益处。

医疗机构和患者在传统模式下面临的困境与难题，在智慧医疗时代找到了解法。医疗机构不断探索的同时，国家层面也陆续出台政策给予鼓励和支持。

2018年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，从医疗、药品供应保障、医保结算、医学教育、人工智能应用等方面对互联网与医疗健康服务的融合作出部署。

2019年3月，国家卫生健康委发布《医院智慧服务分级评估标准体系(试行)》，诊后服务方面，处方外延、复诊管理、诊后随访等项目建设成为智慧服务分级评估的重要加分项。

2019年，北大人民医院启动了智慧化诊后管理体系的建设。张俊直言，北大人民医院此举一方面是为了应对诊后管理日渐突出的现实问题，另一方面也是彰显大医院的责任和担当。

“国家现在要求医院进行‘互联网+医疗健康’的探索，北大人民医院作为国家队，有责任和义务在这方面进行引领与探索。”

1 北京大学人民医院副院长张俊。

2 医生开具外延处方，审核通过后，患者可自主选择药店完成购药。

智慧服务新解

通过医疗信息化升级，北大人民医院建立了便捷而高效的智慧化诊后管理体系，在患者复诊、随访和治疗指导、因药就医、用药指导等方面，打造了全新的模式。

通过易复诊第三方处方共享平台，北大人民医院打通医疗机构处方信息和药店零售信息，二者互联互通、实时共享，实现了就医患者处方在线流转、就近取药、网订店取、网订店送的“用药便捷化”和“复诊便捷化”服务模式。

依托智慧服务“诊后管理”新平台，患者可选择门诊或线上复诊。医生根据患者的复诊情况及用药需求开具外延处方，提交医院药师审核，审核通过后上传至“处方信息共享平台”,平台将处方信息以短信的形式推送给患者，患者可自主选择到任何一家平台药店完成线下购药或选择药品配送到家，轻松完成复诊和购药环节。

第三方处方共享平台直接连接医院HIS系统，可向医保等相关政府部门开放，实现有效监管。

张俊告诉记者，之所以选择与易复诊合作，是因为后者拥有强大的专业药店资源整合能力。目前，北大人民医院诊后管理体系已接入40多家具备承接医院处方能力的专业药店，未来还将有更多合规的专业药店入驻，满足患者便捷取药需求。

“处方信息共享平台目前对接药店，以后会将医联体内的社区医疗机构纳入其中，实现对社区医生的指导。”张俊说。

实际上，处方外延只是诊后管理的一部分，当前，北大人民医院正在大力推进随访体系的建设。

“每个病种经过治疗后，愈后、并发症、生存周期等情况特别需要了解和关注，每种治疗方式到底给患者带来哪些益处或者不良反应，只有通过随访，才能真正了解。也只有通过随访才能为患者提供更好的治疗。”张俊表示，医院风湿免疫科、乳腺外科、泌尿外科、血液科等新药应用较多和外地患者较多的科室正在积极、主动地推进随访系统建设。

处方外延系统和随访系统与医院HIS系统连接后，表面看拓展了医院诊疗范围和空间，实际上是对医疗流程的梳理、再造及临床科研工作的巨大推动。

临床科研核心工作之一是对患者的随访。原有模式下，科室要聘用专门的护士，通过电话或到患者家中做量表检查。现在通过随访系统，专业量表的数据可自动获得。随访时间越长，数据量越大，科研含金量也越大。张俊说，国内医疗跟国外医疗最大的差别就在于，国外医疗每个病例的随访系统都很完整，每个病例收集的数据也很完整。北大人民医院每天要完成1万多人次门急诊量和100多台手术，患者的随访是很大的问题。智慧化的随访系统建立后，问题迎刃而解。

“不断有科室跟医院提要求，要建随访体系，反映出临床的需求。”张俊表示，该项工作将从部分科室开始，逐步复制，最后全院推广。

“未来，北大人民医院将持续探索和实践医院智慧服务，通过医疗全流程的梳理和再造，打造全国医院智慧服务建设典范。”张俊最后说。