金燕玲，赵 媛

（内蒙古乌海市人民医院病案科，内蒙古 乌海 016000）

住院病案是住院患者的医疗档案，具有医疗、教学、科研、法律、保险、社会保障等方面的重要价值。所以，住院病案的管理工作至关重要，而病案及时回收归档作为病案管理中最基础的环节，不仅是评价临床医生业务水平和素质的重要指标之一，其效率直接反应了医院的基础医疗质量和管理水平[1]。因此，设法提高病案完整、规范、科学有序的保存归档，就必须对病案回收工作流程中的每一个环节，实施规范化管理[2]。PDCA循环是一种科学有序的管理形式，由美国质量管理专家戴明博士提出的，又称戴明循环，此方法作为全面质量管理的科学程序。

1 资料来源与方法

1.1 一般资料

根据内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012版）中，对于病案归档的时间有着明确要求，C条款和B条款分别为7个工作日和3个工作日内归档率应达到90%以上，A条款则为在7个工作日的归档率为100%的基础上。统计某院2017年全年出院患者的病案归档记录。

1.2 PDCA循环管理方法

1.2.1 计划阶段（plan）

（1）发现问题：PDCA强调的是对现状的把握和发现问题的意识、能力，发现问题是解决问题的第一步，是分析问题的条件。（2）成立病案管理质量持续改进小组（CQI小组）：病案科主任为组长，两名回收审核病历科员、一名统计为小组成员，明确岗位职责，对归档病历进行检查。（3）延迟归档原因分析：通过病案归档率调研和头脑风暴，发现医生对病案重视不足，医生重临床，轻病案书写，未在规定时间内完成各项病历记录的书写工作；病理报告单、某些外送化验单未归入病历；科主任对病案的重视不足，科主任行政及业务工作较多，不能及时审签病案；平均住院日的缩短，床位周转快，手术多，医生少，造成病历不能按时完成。（4）采取整改措施：组织科室相关人员学习病案管理的重要性，细化回收管理流程，严格执行病案回收制度，借助电子病历系统，切实抓好病案及时回收的管理工作，提高病案回收率。

1.2.2 执行阶段

由病案质量委员会主任负责对病案回收质量监控，具体开展以下工作：（1） 加强对医护人员有关病历法律法规的培训，使医护人员充分认识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。（2）制定病案回收管理制度、延迟归档考核扣罚标准。（3）针对病案回收中存在的问题，并对影响病案回收率的因素进行归纳、汇总和分析，及时制定改进方法，不断落实、反馈。

1.2.3 检查阶段

首先，科室内质控员负责每日出院病历的提交情况，对延期归档病历及时与病案科回收院做好沟通，其次，病案科每天打印将要回收病历的清单，督促科室质控员及时交病历，对未按时归档的病案，反馈给科室，执行扣罚机制。

1.2.4 处理阶段

每月召开病案质量分析会，以PPT形式将上月病案归档和回收质量进行排名，对发现的问题及需要改进的方面在分析会上通报并以OA的形式发到科主任邮箱[3]。对归档率低的科室进行重点约谈，落实考核制度，与当月绩效挂钩。同时，分析会后，质控科将病案归档和回收质量存在的共性问题再以简报的形式下发科室，使院领导、科主任和科室质控员及时了解每月终末病案的回收情况，进行整改，病案科持续追踪。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计分析软件进行数据分析。计量资料采用均数正负标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

自2016年1月开始计划采用PDCA管理方法应用于病案归档。由表1看出，实施PDCA方法后，2017年7日、3日病案归档率均比2016年有显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，已归档病案的重大缺陷及漏签字情况明显有所减少，归档病案的质量也有很大提高。见表1。

表1 2016年～2017年3日、7日 病案回收率的差异性分析（±s）

表1 2016年～2017年3日、7日 病案回收率的差异性分析（±s）

指标 2016年（n=12） 2017年（n=12） t P三天归档率 85.18±6.06 94.89±1.66 5.35 P＜0.05七天归档率 99.62±0.29 100.0±0.00 4.49 P＜0.05

3 讨 论

3.1 应用PDCA步骤

健全病案回收管理制度，优化回收流程，各项制度经医院病案质量委员会研究决定后，形成院级文件下发到各临床科室，认真执行，明确其工作职责及责任。

3.2 加强法律法规培训

强化法律意识，尤其是新的法规，如2018年10月1日国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》中有关病历条款的关键点，提高医务人员的法律意识及对病案重要性的认识。

3.3 增强质控意识，注重时限质控

病历时限性是指完成病历书写内容所规定的时间范围。通过加强书写过程中的时限控制，从而督促医护人员养成及时书写、及时完成、及时提交的工作作风[4]。

3.4 制定病案回收反馈体系

加强考核力度，病案科对内外科病案回收有专人负责，落实“普通病案3日归档，死亡病案7日归档”制度。病案科回收人员每天通过病案归档系统打印需到日归档的病案清单，到临床科室核收归档病案并做好签字盖章。同时，将电子病历系统中的患者出院时间统计，根据每日各临床科室病案的回收情况，制成表格（含7日、3日）对未按时归档的病案，涉及的科室和个人利用OA系统公示、微信群提醒反馈到科室及个人，将病案回收率列入每月的平衡计分卡考核内容，加强对病案回收的重视。

3.5 效果评价与持续改进

应用PDCA管理方法结合医院OA系统平台及微信群提醒，不仅能使部门领导对每天病案归档情况一目了然，而且也提高了各临床科室的工作效率和医院的精细化管理水平，体现了病案回收工作的持续改进。虽然医院总体归档率达标，但仍有个别科室的三日归档滞后，针对这些科室病案迟归的原因再进行分析、归纳、总结，对新出现的问题，将进入下一轮PDCA循环持续改进。

综上所述，归档不仅是医院复评审的要求，更为重要的是其提醒着医护人员完成病案书写的态度和效率。归档的及时性、完整性是病案科工作的重点和难点。PDCA循环法结合医院OA系统平台及微信群在病案回收管理中的应用成功，证明此次质量持续改进可明显提高住院病案回收率，促进病案回收质量的提高。