李建玲

（江苏省无锡市锡山区东北塘街道社区卫生服务中心，江苏 无锡 214191）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2013年12月由我慢病管理小组进行随访的高血压患者的112例，随后采取统计学科学分组方法将这112例患者分为两组，即规范化管理组（56例）与非规范化管理组（56例）。在规范化管理组的56例患者中，男32例，女24例，年龄61～86岁，平均（65.91±3.44）岁。在非规范化管理组的56例患者中，男34例，女22例，年龄60～85岁，平均（65.78±3.46）岁。经过我院医师对患者的性别、年龄、病史、家族史以及学历等一般资料进行调查，结果显示患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 管理方法

两组患者均采取常规药物治疗，随后对所有患者进行随访，对规范化管理组患者采取规范化管理，而对非规范化管理组患者采取非规范化管理。具体的管理方法如下：

非规范化管理组：对非规范化管理组患者采取非规范化管理，即采取常规管理措施，只是按照管理级别作电话随访，每半年一次上门测量血压，把血压值登记在随访单上，发现明显异常及时转诊。

规范化管理组：对规范化管理组患者采取规范化管理，具体的管理方法如下，（1）建立血压控制值目标：在对患者进行管理之前，需要对患者的血压情况进行全面了解，需要根据患者的血压情况和心血管疾病危险因素、合并症、并发症制定针对性的血压管理计划[1]。（2）分级干预：对高血压患者每年至少4次面对面随访，填写好随访记录表。对于高血压3级管理患者，至少每月一次面对面随访一次，测量血压并评估是否存在危急情况，譬如有无剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸、胸闷等，存在不能处理的其他情况时，或连续2次随访血压控制不满意就要及时转诊，对于转诊病人，必须2周内主动随访转诊情况。同时要求患者每半年测量血脂、血糖，对其血脂、血糖进行控制管理。对于高血压2级管理患者，至少每2个月面对面随访一次，测量血压，填写好随访记录单，如果患者第一次出现血压控制不满意，就要结合其运动饮食情况及服药依从性，必要时调整药物剂量、更换或增加不同类的降压药物。对于高血压1级管理患者，至少每3个月面对面随访一次，填写好随访记录单，对所有患者都要进行有针对性的一对一健康教育，与患者一起制定良好的生活方式以及适合自己的运动管理，并在下一次随访时一起评估成果进展。（3）每3个月开展一次社区健康讲座，为大众免费测量血压，让更多的居民了解高血压，重视高血压，让患者家属及社区其他居民一起参加，形成全社区全社会共同关注高血压的良好氛围，更好地控制高血压的发生、发展以及提高高血压患者的服药依从性，正确降低血压，减少脑卒中、脑出血、脑中风等危险并发症的发生[2]。

1.3 观察指标

对患者的血压控制情况进行评判，且进行记录与存档，对于血压控制情况需要分为等级，即优、良、可以及差，具体的分级情况：①优：经过管理后，患者的血压控制到正常范围内（140/90 mmHg），合并糖尿病患者控制在130/80 mmHg以内；②良：经过管理后，患者的血压下降超过10 mmHg，但未达到正常范围内；③可：经过管理后，患者的血压下降超过5 mmHg，但未达到正常范围内；④差：经过管理后，患者的血压未下降，甚至会出现血压上升的情况；同时还需要对患者的服药依从率以及知识知晓率等情况进行调查且进行详细地记录。

1.4 统计学方法

将患者的血压控制情况、服药依从率以及知识知晓率等数据记录于统计学软件SPSS 18.0中，其中患者数据中的计量资料采取（±s）进行表示，数据中的计数资料采取（n，%）进行表示，且分别用t以及卡方进行检验，如果科学处理后的结果显示P＜0.05，即代表具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者的血压控制情况 [n（%）]

2 结 论

本文就社区高血压患者的随访及规范化管理效果进行研究，结果显示对于社区高血压患者采取随访以及规范化管理可以有效地提升患者对于疾病的认知，改善血压水平，值得进一步推广。