张胜超，陈浩，秦宣，徐正浪

（复旦大学附属中山医院青浦分院 胸外科，上海 201700）

2015年世界卫生组织制定关于肺肿瘤新分类。新分类将肺腺癌分为浸润前病变、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）[1]。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生和原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）。本研究分析不同窗宽窗位上测得的肺磨玻璃结节（ground glass nodule, GGN）平均直径大小与肺腺癌浸润性的关系，以提高诊断水平，为术前制定手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2018年3月复旦大学附属中山医院青浦分院病理证实为肺腺癌的47例患者肺内49个GGN的薄层胸部CT图像。其中，男性17例，女性30例；年龄26～82岁，平均（62±12）岁。2例女性患者肺内有2个GGN，1例患者肺内有2个IAC，另1例患者肺内为MIA和IAC，其余患者肺内为单发结节。本院PACS系统内存有患者完整的术前4周内薄层胸部CT图像。CT检查前患者未行结节穿刺活检或抗肿瘤治疗。

图像分析及分组图像传至PACS系统，临床医师在PACS系统调整CT窗宽窗位：肺窗（窗宽1 500 HU，窗位-400 HU），纵隔窗（窗宽350 HU，窗位50 HU），调整窗（窗宽1 300 HU，窗位50 HU）。用鼠标测量不同窗宽窗位GGN的平均直径（取CT横断面中结节最大截面相互垂直的最长径和最短径的均值）并记录大小。肺窗上测得的GGN平均直径以15 mm为临界值，分为≥15 mm组和＜15 mm组。调整窗和纵隔窗上测得GGN平均直径以5 mm为临界值，分为≥5 mm组和＜5 mm组。

1.2 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件。计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同窗宽窗位临界值诊断的肺腺癌中IAC结果比较

不同窗宽窗位测得的GGN平均直径≥临界值组诊断的肺腺癌中IAC比例升高（P ＜0.05）。见表1。

表1 不同窗宽窗位临界值诊断肺腺癌中IAC结果比较 例

2.2 不同窗宽窗位临界值诊断的肺腺癌中IAC的敏感性和特异性

本组49个GGN，以肺窗上测得的GGN平均直径≥15 mm诊断的肺腺癌中IAC的敏感性和特异性分别为62.50%（20/32）和88.24%（15/17），其敏感性和特异性95% CI分别为（43.75%，78.34%）和（62.25%，97.94%）。以调整窗上测得GGN平均直 径≥5 mm诊断的肺腺癌中IAC的敏感性和特异性分别为75.00%（24/32）和94.12%（16/17），其敏感性和特异性的95% CI分别为（56.25%，87.87%）和（69.24%，99.69%）。以纵隔窗上测得GGN平均直 径≥5 mm诊断的肺腺癌中IAC的敏感性和特异性分别为31.25%（10/32）和100.00%（17/17），其敏感性和特异性的95% CI分别为（16.75%，50.14%）和（77.08%，100%）。

3 讨论

GGN根据有无实性成分为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodules, pGGN）和混合性磨玻璃结节（mixed ground-glass nodules, mGGN）。pGGN是指肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能遮挡血管或支气管的实性成分[2]。GGN大小和密度与病理密切相关。袁林等[3]研究结果显示，pGGN腺癌中采用病灶大小诊断IAC的最佳阈值为17.3 mm，敏感性为73%，特异性为87%。KITAMI等[4]将平均CT值-600 HU作为浸润前后病变的临界密度，而对mGGN根据其内实性成分来区分AIS/MIA与IAC至关重要。MIA的实性成分一般＞5 mm[5-7]，但目前对实性成分的测量和判断仍有争议。SAJI等[8]研究发现，肺窗和纵隔窗测得的实性成分与病理侵袭性成分密切相关，且纵隔窗测得的实性成分是疾病相关生存率和总生存率的最优独立预测因素。2017年Fleischner学会推出CT影像肺结节测量指南，推荐使用肺窗测量肺结节，包括亚实性结节的实性成分[9]。但是人眼仅能识别16灰阶，若把肺窗（窗宽1 500 HU，窗位-400 HU）15 00个CT值分成16个灰阶，则每个灰阶分级的CT值1 500÷16=93.75 HU。如果不同组织的密度CT值差异＞93.75 HU即在同一灰阶中，人眼即无法分辨，因此在肺窗上测量实性成分有主观性，容易漏诊或误诊。毛海霞等[10]研究发现，调节窗宽大小，CT上磨玻璃影病灶大小可以发生变化。并认为固定纵隔窗窗位（40 HU），当窗宽＞1 303 HU时，病灶消失为浸润前病变的可能性大。当窗宽＜1 303 HU时，病灶消失为浸润性病变的可能性大。本研究利用CT窗口技术，调整窗宽窗位分别为1 300 HU、50 HU，使CT值为-600 HU至600 HU的组织灰色显示，CT值＞ -600 HU的组织均以无差异黑影显示。因此，笔者在调整窗上测得的GGN大小是GGN中CT值＜-600 HU部分，在纵隔窗上测得的是GGN中CT值＜-125 HU部分的大小。有研究用三维CT值定量分析GGN肺腺癌病理类型[11]，但需要特殊的软件且操作繁锁，区分实性成分的CT临界值无统一标准，目前尚未推广。

本组数据49个GGN，在纵隔窗中测得平均直 径≥5 mm的10个GGN都为IAC，特异性100%，但敏感性只有31.25%，容易漏诊。笔者认为，以纵隔窗测得的GGN视为实性成分会低估GGN肺腺癌的浸润性。以肺窗上GGN直径以15 mm为临界值，有12个浸润性肺腺癌GGN平均直径在肺窗＜15 mm。这12个GGN在纵隔窗上测得的平均直径都＜5 mm，有4个在调整窗上≥5 mm。因此用3个窗宽窗位上设定的临界值判断GGN肺腺癌浸润性，只要满足一个窗宽窗位上的平均直径≥临界值即诊断为IAC，仍有8个IAC被低估为非IAC。本组17例非IAC在纵隔窗无显影，在调整窗上仅1个GGN≥5 mm；在肺窗上有2个GGN≥15 mm。如要满足所有窗宽窗位上GGN测得的平均直径＜临界值才诊断为非IAC，只有2个非IAC被误诊为IAC。如综合考虑不同窗宽窗位上测得的GGN大小判断GGN肺腺是否浸润性，准确率可达79.59%（39/49）。

但本研究样本量少，临界值的设定及窗宽窗位的设定以参考文献和临床经验为主，未通过受试者工作特性曲线分析。本研究利用CT窗口技术调整窗宽窗位测GGN大小可减少肉眼误差。设定区分IAC的临界值，与临界值比较以计数的方法统计，可减少因人工鼠标测量引起的计量误差从而产生统计误差，笔者将进一步积累病例数，总结经验寻找合适的窗宽窗位及诊断IAC的临界值。

综上所述，目前在诊断GGN肺腺癌病理类型尚无统一的影像学标准的情况下，利用CT窗口技术调整窗宽窗位测得多个窗宽窗位GGN大小，综合判断GGN的浸润性的操作简单、准确率高，对临床术前制定手术方案有参考价值。