沈彤，张景童，刘洋

（1.天津中医药大学第一附属医院 推拿科，天津 300193；2.武警后勤学院二大队，天津 300162；3.上海市第四人民医院 神经内科，上海 200081）

出血性脑卒中是一种严重影响患者健康的脑血管疾病，可导致血供破坏，引起脑组织缺氧[1]。高压氧疗法可有效提高血氧分压、缓解脑水肿，对神经功能的恢复具有重要意义[2]。井穴是十二经脉气血起始之处，井穴放血可有效促进脑卒中昏迷患者的神经功能恢复[3]。但将2种疗法同时应用报道较少，其潜在治疗机制更未完全阐明。本研究旨在探讨高压氧联合井穴放血对出血性脑卒中患者预后及端粒长度的影响，为治疗出血性脑卒中提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2017年12月在天津中医药大学第一附属医院治疗的120例出血性脑卒中患者，采用随机数字表法将患者分为对照组、井穴放血组及联合组，每组40例。纳入标准：①符合出血性脑卒中诊断标准；②经CT或MRI检查提示有血肿； ③首次发病或既往有出血性脑卒中病史但无后遗症； ④年龄65～74岁；⑤发病到手术间隔时间＜24 h；⑥愿意接受血肿清除术，且术后井穴放血及高压氧治疗前基本生命体征平稳；⑦患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：①严重的心脏病及肝肾功能障碍；②消化道出血；③围手术期严重的高血压；④近期服用过抗凝或抗血小板活性药物；⑤脑肿瘤、外伤等继发性出血性脑卒中[4]。3组患者性别、年龄、出血部位、出血量、手术间隔时间及教育程度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见 表1。

表1 3组患者入院时一般资料比较 （n =40）

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组患者给予常规内科治疗。入院24 h内行血肿清除术，并根据患者病情适时采取保持呼吸道通畅、冰帽冷敷、应用甘露醇降低颅压、氧气吸入、营养支持、营养神经、控治应激性溃疡、调控血压及血糖等治疗措施，同时积极防治其他各种可能并发症，共治疗36 d。

1.2.2 井穴放血组在对照组基础上进一步采用井穴放血治疗。具体操作：术后严密观察患者生命体征48 h，待各项生命体征稳定后给予井穴放血治疗，用胶布包裹三棱针针尖，使其刺入皮肤深度限定在1 mm。用三棱针于患者十二井穴点刺放血，出血量为每穴3滴，3次/d，10 d为1个疗程。1个疗程结束后休息2 d，进入下一个疗程，共治疗3个疗程。

1.2.3 联合组在井穴放血基础上进一步联合高压氧治疗。具体操作：高压氧治疗在当天首次井穴放血治疗结束2 h后进行，采用院内高压氧舱，使舱内的压力维持在0.2 MPa；待压力稳定后，应用面罩吸氧法加压吸氧20 min，随后稳压吸氧60 min，最后减压吸氧20 min。1次/d，10 d为1个疗程。1个疗程结束后休息2 d，进入下一个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 观察指标

分别于治疗前后按照美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）评 价患者神经功能缺损程度；Fugl-Meyer运动功能量表（Fusl-Meyer motor function assessment scale, FMA）评价患者肢体运动功能；格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scale, GCS）评价昏迷情况；认知功能评分（mini-mental state examination, MMSE）量表评价患者认知功能；日常生活活动能力（daily life ability score, ADL）量表评价患者日常生活活动能力[5-7]。

1.4 端粒测量

于入院时及治疗后36 d，分别利用血糖采血针，取指血1滴，通过微量DNA提取试剂盒及实时荧光定量聚合酶链反应试剂盒（北京天根生物科技有限公司）提取基因组DNA并测定端粒相对长度。方法如下：配制25μl反应体系，其中样本DNA含量为100 ng，每个基因设置2个复孔。反应条件：95℃预变性10 min，95℃变性15 s，60℃退火1 min，72℃延伸1 min，共40个循环。以0.3℃为升温梯度行熔解曲线分析；以对照组入院后的端粒长度为参考，运用2-ΔΔCt法计算3组不同时间点相对端粒长度[8]。端粒正向引物序列：GGTTTTTGAGGGTGAGGGTGAGGGTGA GGGTGAGGG；反向引物序列：TCCCGACTATCCCTAT CCCTATCCCTATCCCTATCCCTA。内参基因36b4正向引物序列：TGTGTTAGGGGACTGGTGGACA，反向引物序列：CATCACCCACTTACCCCCAAAA。

1.5 疗效评价

按照中华医学会脑血管病学分会修订的脑血管病诊断与治疗标准进行疗效评价[9]。痊愈：NIHSS评分较治疗前减少＞90%；显效：NIHSS评分减少46%～90%；好转：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少＜18%。总有效率=（治愈+显效+好转）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较用SNK-q检验；计数资料比较用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者疗效比较

3组患者治疗后36 d的总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=6.912，P =0.032）。见表2。

表2 3组患者治疗后36 d疗效比较 （n =40，例）

2.2 3组患者治疗前后各临床指标、相对端粒长度差值比较

3组患者入院当日NHISS、FMA、GCS、MMSE及ADL评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 3组患者治疗前后NHISS、FMA、GCS及MMSE差值比较，经方差分析，差异有统计学意义（P ＜0.05）；联合组FMA、GCS及MMSE高于井穴放血组（P ＜0.05）。井穴放血组和联合组NHISS比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。3组治疗前后ADL差值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

3组患者治疗前后端粒长度变化差值比较，经方差分析，差异有统计学意义（P ＜0.05）；进一步两两比较，井穴放血组和联合组端粒长度长于对照组（P ＜0.05），井穴放血组和联合组端粒长度变化差值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 3组患者治疗前后各临床指标、相对端粒长度差值比较 （n =40，±s）

表3 3组患者治疗前后各临床指标、相对端粒长度差值比较 （n =40，±s）

组别NIHSS评分FMA评分ADL评分MMSE评分GCS评分端粒长度对照组-18.38±3.1212.38±2.539.52±3.913.35±2.241.88±0.610.46±0.13井穴放血组-21.58±5.2419.50±3.9510.27±2.575.92±1.283.37±1.350.75±0.17联合组-26.45±4.0229.55±2.9114.30±7.117.85±1.795.25±1.490.86±0.16 F值3.2645.1672.0954.1587.4396.117 P值0.0420.0010.1280.0180.0000.003

3 讨论

中国每年新发脑卒中约200万例，且以每年8.7%的速率增长，远高于全球平均水平。早期进行有效的治疗对改善患者预后有重要意义[1]。《针灸大成》中写道：“凡初中风跌倒，痰涎壅滞，牙关紧闭，急以三棱针，刺手指十二井穴，当去恶血”[10]。可见井穴放血疗法治疗出血性脑卒中具有较强的中医理论基础。本实验发现，应用井穴放血疗法后，治疗总有效率呈上升趋势，同时患者NIHSS评分低于对照组，而FMA、GCS、MMSE及ADL评分高于对照组。可见，井穴放血能有效促进出血性脑卒中患者术后神经功能的改善。与丁晶等[3]的研究类似，其发现卒中后即刻应用井穴放血疗法，可改善脑出血患者的GCS评分，但对远期预后并未深入探讨。这可能是由于井穴放血后降低患者血液中肿瘤坏死因子α及白细胞介素6等炎症细胞因子水平，减轻脑组织的炎症损伤，从而有效改善患者的神经功能[11]。

出血后颅内血肿及脑组织的肿胀导致颅内压升高，造成脑组织氧供的不足。灌注不足同样是治疗出血性脑卒中的重要措施[12-13]。本研究发现，井穴放血联合高压氧治疗后，患者NIHSS评分低于对照组，而FMA及GCS评分高于井穴放血组，治愈率和总有效率有所提高。可见井穴放血联合高压氧治疗在促进出血性脑卒中患者术后神经功能恢复，以及改善上下肢运动功能、日常生活能力及认知功能方面比单纯井穴放血治疗的效果更明显。与范丹峰等[14]研究结果一致，其通过对56例中青年出血性脑卒中患者的治疗发现，高压氧配合基础疗法可取得满意效果。这可能是由于高压氧治疗通过减轻脑水肿、抑制氧自由基作用、降低细胞凋亡，以及促进新生血管形成而发挥脑保护 作用[15]。

由此可见，将2种治疗方法同时应用于出血性脑卒中患者，可发挥良好的脑保护作用，但其潜在的治疗机制仍未完全阐明。端粒是真核细胞染色体末端一段非编码重复序列，其可随着年龄的增长及氧化应激、炎症等因素的累积而不断缩短，当缩短到一定程度时则会引起细胞水肿甚至细胞凋亡，加重神经功能损 伤[16]。实验结果显示，井穴放血联合高压氧治疗后，端粒长度的恢复更为明显。这可能是由于治疗降低体内氧化应激水平，抑制端粒损伤；同时激活端粒修复系统，使端粒进行代偿性延长[17]。

综上所述，本实验制定了不同的治疗方案，其中井穴放血联合高压氧治疗改善了出血性脑卒中患者预后，促进了端粒的修复，为拓宽出血性脑卒中的治疗手段和揭示潜在治疗机制提供参考。