赵瑞琛，高雪梅，陈 晨，程敬亮

(郑州大学第一附属医院磁共振科，河南 郑州 450052)

图1 胆管内生长型肝细胞癌 A.CEUS图像； B.轴位MR T2WI； C.增强MRI动脉期； D.病理图(HE，×200)

患者男，62岁，无明显诱因间歇性上腹钝痛2月余，伴尿黄；乙型肝炎病史20年。查体：巩膜稍黄染，上腹部稍压痛，无反跳痛，墨菲征阳性。实验室检查：直接胆红素25.6 U/L，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein， AFP)1 544.4 U/L。腹部超声示肝外胆管内实性低回声填充(图1A)，边界不清，未见明显血流信号；肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征”；CEUS动脉相病灶呈不均匀稍低增强，门静脉相及延迟相增强程度减弱。CT平扫见肝门部胆总管上段软组织密度结节，位于门静脉及肝动脉分叉上方，邻近管腔狭窄；增强后病灶呈轻中度强化，局部与周围肝实质分界欠清。MRI示肝脏体积稍缩小，左右叶比例失调，肝裂稍增宽；肝实质呈网格样改变，肝门部胆管上段可见稍长T1稍长T2信号(图1B)，约2.8 cm×1.8 cm×1.2 cm；DWI病灶表现为稍高信号；MRCP可见肝内胆管扩张，管腔粗细不均，于肝门部截断；增强扫描病灶动脉期呈不均匀轻度强化(图1C)，门静脉期及延迟期强化程度减弱。影像学诊断；胆管癌，癌栓阻塞胆管。行胆管切开取栓+胆囊切除术。术中于右肝管内触及肿块，局部肝脏未触及肿块，病灶约3.0 cm×1.5 cm×0.7 cm，切面呈灰褐色，质软。免疫组化：Hepatocyte(+)，AFP(+)，Glypican-3(+)，CK19(-)，CA19-9(-)，Muc-1(-)。术后病理诊断：低分化肝细胞癌(图1D)。

讨论胆管内生长型肝细胞癌是肝细胞癌的罕见类型，早期即可出现梗阻性黄疸，而肝内病灶因发展缓慢尚未被检出，极易误诊为胆管癌或胆管结石；除黄疸外，其常见症状包括上腹疼痛、恶心、呕吐等，多数患者有乙型肝炎病史。本病多为单发，在肝硬化背景下呈铸型式、填充式生长于胆管内，超声表现为实性低或稍低回声病灶，CDFI无明显血流信号；CT常表现为软组织密度影；MRI表现为稍长T1稍长T2信号,DWI呈轻度扩散受限；MRCP可见胆管内不规则充盈缺损或突然截断，伴梗阻上方胆管扩张。本例符合胆管内生长型肝细胞癌的典型影像学表现。

本病需与以下疾病相鉴别：①肝细胞癌合并胆管癌栓，癌栓MRI呈稍长T1稍长T2信号,CT呈软组织密度，与胆管内生长型肝细胞癌相似，但多可检出肝实质内原发灶；②胆管癌，富含纤维结缔组织，癌灶在纤维结缔组织短T2信号背景下呈较高信号，增强后表现为延迟期明显强化；③胆管结石，边缘锐利，CT呈高密度影，MRI呈类圆形短T2信号，增强后无强化。