马骁

【摘要】“结构—过程—结果”理论模型，有助于将服务质量问题定位在服务资源的投入、使用或产出环节，更加精准地指导服务项目质量的改进。应以提高结构质量为主，分阶段确立与技术水平和服务内容难度相一致的过程质量标准以及与项目社会目标相适应的结果质量标准，并由短期结果质量评价适当拓展到对中期和长期结果的考察。

【关键词】居家养老 政府 购买服务 质量评估 【中图分类号】C913 【文献标识码】A

依据有效的质量评估标准对服务质量进行考察，发现服务中存在的问题并指导服务承接机构做出合理的质量改进，是政府持续进行公共服务质量监控的重要手段。但目前国家尚无已出台的居家养老服务质量评估规范，指导性政策文件中也未对服务质量的评价方式做出详细说明，无法用以指导、评判服务项目质量的好坏或提出服务质量改进的要求，制约了行业整体服务供给水平的提高。

一项完整的“服务”由结构、过程和结果三个维度构成

“结构—过程—结果（Structure-Process-Outcome）”模型是国外研究文献中引用最多的服务质量概念化理论模型之一。该理论模型认为，一项完整的“服务”由结构、过程和结果三个维度构成，因此在这三个维度的组合下展开评价能够获取较为完整的“服务质量”信息。

第一个维度是服务的结构。它指的是服务发生的场所环境和服务提供方的特征。结构质量的好坏通过服务场所是否具有方便性、舒适性、安静性、隐私性等特征，服务提供方使用的设备、仪器和金钱等物资是否具有充足性与可及性，人力资源的数量和资质是否满足服务生产要求，以及组织的人员、同行评议、偿付和服务方式等结构特征是否符合规范来判断。以上结构性因素的配置和投入，是服务开展的基础条件，影响服务提供的能力和规模。

第二个维度是服务的过程。它包括服务主体与服务对象之间的一系列互动行为。服务主体的服务生产行为包括技术性服务和人际性服务两个方面。技术性服务，是指应用专业的科学和技术管理服务对象的个人健康问题；人际性服务，是指服务主体通过与服务对象之间的社会和心理互动，获得开展服务所需的信息以向其提供恰当的服务。技术性服务的质量取决于采取适当服务策略时所依靠的专业知识技能和判断能力，可通过将服务主体的行为与一套行业认定的从业标准比较来判断其质量的好坏；良好的人际互动过程应符合保密、关注、同理心、诚实、敏感性等价值标准。

第三个维度是服务的结果。它指的是服务生产行为发生后，服务对象呈现的反应与后果特征。服务结果质量，反映服务过程对服务对象是否产生了有益的影响，包括服务对象知识和行为的改进、服务对象对服务的满意度、服务使用者当前和未来的健康生活状况等。服务的结果质量考察的不是服务对象的健康或生活状况本身，而是使用服务后其产生的变化。服务结果的质量标准，依服务要达成的目标而定，并且必须是在现有技术水平下能实现的。

“结构—过程—结果”理论模型认为，质量评估需在社会可负担的限度内进行，要充分考虑特定时期的社会、文化、专业发展等情况，按照数据的可及性获取、处理和分析数据。指标的选取需与评估的目的和用途相适应，质量评估需侧重过程评估。因为如果评估的目的是影响或规范现有服务，那么所使用的信息必须是最新的，否则难以实现评估的有效性；如果评估用于考察项目对服务对象的生活和健康质量产生的影响，那么结果质量应作为最主要的评价维度。

政府购买居家养老服务的结构和过程

目前各地基于社会经济发展水平和老年人口的服务需求差异，采取了不同的购买策略和服务供给模式。但各模式下的服务组织结构基本类似，服务供给系统中的三方行为主体——政府部门、服务承接主体和服务对象，呈三角互动关系，并形成了三个相对独立的子系统：政府部门制定政策、确定服务承接机构并向其拨付资金，可将这一互动系统视为“服务采购系统”；服务对象向政府部门或其代理机构提出服务申请，由政府部门审定条件并确定服务资格，形成“服务分配系统”；而服务对象与服务承接机构之间的互动，主要发生在服务承接机构派出工作人员与服务对象合作进行服务生产的过程中，可称其为“服务生产系统”。

依据“结构—过程—结果”理论模型，政府购买居家养老服务的结构质量，应考察居家养老服务承接主体的组织和资源特征。服务承接主体理当是独立于政府部门自主运作的社会组织、企业和机构，但就现实情况来看，有些承接居家养老服务的组织与政府间有着密切的联系，这些组织对政府有着较强的资源依赖性，服务能力直接受到政府投入资金的影响，服务行为不可避免地受到政府的干预。可见，国内政府购买居家养老服务还没有完全走上市场化运作的道路。这种情况下，政府实际上承担了部分结构质量责任。所以，应区分政府与服务承接主体的资源投入和决策行为，重点评价服务承接主体自身的资源组织和使用能力。服务承接主体需负责对服务提供人员的组织、培训、输送与监督，帮助当地下岗、失业和经济困难人员提高业务技能和服务水平，引导和帮助他们再就业。

一个连续的居家养老服务过程，包括服务的申请、接案、需求评估、确定服务内容和收费、安排服务人员、上门提供服务、服务转介或结案等环节。目前国内各地政府购买居家养老服务存在的一个普遍问题是，服务的各个环节可能由不同的主体负责，这就有可能免去服务承接机构的某些职能。国内的服务承接机构通常承担单纯的服务生产功能，只需按照采购合同要求完成服务输送任务，拥有较少的自主裁量权，也就不必为资源分配的公平性负责。因此，对服务的过程质量评价，重点可放在上门服务环节，判断服务主体在与服务对象的互动过程中是否符合了从业标准，并可以此考评服务承接机构的培训能力。

服务的质量标准应与整个服务供给系统的资源和技术水平相适应

理论上政府购买居家养老服务的结果质量有短期、中期和长期三种类型。短期结果主要体现在服务对老年人个体的生理、心理和精神健康发挥的作用，以及在家庭层面上对老年人非正式养老服务时间的替代。中期结果主要体现在服务是否有助于老年人生活质量的改善、延长老年人在家中自主生活的时间、帮助老年人加强与社区的联系等方面。长期结果质量体现在项目对当地老年人社群整体养老状况产生的影响，如服务对象社群整体的生活质量有无提高。当前各地政府购买居家养老服务的覆盖人群极为有限且较为一致，普遍是政府“托底”保障的重点对象，服务内容多为基础性的生活照料、家政服务，这种政府购买的居家养老服务本质上是一种补缺式的福利服务，以保基本、兜底线为原则，以解决困难人群的养老困难为主要目标，是问题导向而不是需求导向的社会政策，服务供给主要服从于政府的管理目标。因此，国内政府购买居家养老服务项目的结果质量评价，应着重考察短期结果，以是否能实现具体的短期产出目标为判断依据。服务提供完成后，可询问老年人或其家属对服务是否满意，这样可获得最直接的短期结果质量。

服务的质量标准应当与整个服务供给系统的资源和技术水平相适应。根据理论模型对服务结构、过程和结果三者相关关系的假设，实现较高结果质量的前提是改进结构和过程质量，然后以提高结构质量为主，确立与技术水平和服务内容难度相一致的过程质量标准，以及与项目社会目标相适应的结果质量标准，由评价短期结果质量适当拓展到对中期和长期结果的考察。另外，对政府购买居家养老服务的质量评估可以与社会科学研究项目相结合，在政府购买居家养老服务项目成立之初便建立老年人生活质量的基线数据，并定期进行追踪调查。

（作者为山东大学哲学与社会发展学院博士研究生）

【注：本研究获得国家留学基金委“创新型人才国际合作培养项目”资助】

【参考文献】

①Donabedian A. An Introduction to Quality Assurance in Health Care. New York； Oxford： Oxford University Press， 2003.

②黃利文、王健：《政民互动视角下政府购买养老服务问题研究》，《南京社会科学》，2016年第12期。