柳彦昕，王 婧，许波群

（1江苏省南京市浦口区中心医院妇产科 江苏 南京 211800）

（2南京医科大学第二附属医院 江苏 南京 210000）

异常子宫出血[1]，英文“abnormal uterine bleeding”，简称“AUB”，其病因复杂多样，诊断治疗方法也各不相同，FIGO将其分为9个主要类别，按照首字母缩写为PALM-COEIN（发音为“pahm-koin”），分别是：子宫内膜息肉；子宫腺肌症；子宫平滑肌瘤；子宫内膜恶性肿瘤和不典型增生；凝血功能障碍；排卵功能障碍；子宫内膜局部异常；医源性；尚未分类。“PALM”采用组织病理学方法，或者是影像学技术可明确诊断病因，其子宫存在结构性改变；而“COEIN”类出血观察不到子宫结构性改变[2]。

AUB若未及时诊治，长期出血会引起贫血、感染，甚至癌变等并发症，严重影响女性的生活质量。医生对患者进行常规的病史采集和体格检查后，通常都无法确定异常出血的原因。诊断性刮宫是评估异常子宫出血原因的最常用检查方法之一，但是由于诊断性刮宫为盲视操作，对子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤等诊断有局限性，以及对较小病变易漏诊。经阴道超声检查，尽管是非侵入性的，仍然只是一个初步评估工具。近年来我院开展了宫腔镜检查辅助诊断异常子宫出血。为了解B超与宫腔镜联合技术对异常子宫出血的病因诊断价值，收集我院2017年10月至2019年2月收治的异常子宫出血患者，通过B超与宫腔镜联合技术进行病因的诊断，与临床病理诊断进行对比，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年10月至2019年2月期间我院收治的异常子宫出血患者81例，年龄25～60岁，均值为（42.65±17.31）岁。疾病类型：月经经期延长25例，不规则阴道出血25例，月经过多22例，绝经后阴道出血患者9例。所有患者在进行宫腔镜检查前，均行阴道彩超、宫颈病变筛查以及相关化验检查，排除阴道宫颈病变，并除外宫腔镜检查禁忌证（急性生殖道、盆腔感染、心肝肾衰竭）。

1.2 诊断方法

经阴道超声：采用彩色多普勒SSA-350A超声诊断仪。检查之前患者排空膀胱，采取膀胱截石位，检测探头置入患者阴道宫颈穹隆部位对患者的盆腔及内生殖器检查。检查内容包括患者的子宫位置、形态，大小，子宫肌层回声，血流；子宫内膜厚度，形态及回声；卵巢大小，形态回声；并观察子宫，子宫内膜及卵巢有无异常病灶存在。检测过程中适当按压患者腹部来减少肠气对检测结果的影响。

采用6mm细径弯管型宫腔镜（德国STORZ），膨宫压力设置为80～100mmHg，利用膨宫介质为5%的葡萄糖注射液，使用宫颈扩宫器扩张宫颈至6.5mm，经阴道宫颈将宫腔镜置入宫腔，在电视宫腔镜下观察记录宫腔及宫颈情况并诊断。在可疑病灶处多点取材，根据患者情况刮取部分组织，进行病理的诊断检查。

1.3 观察指标

（1）分析异常子宫出血的病因构成；（2）以病理临床诊断为参照，分析B超检查诊断准确率和B超与宫腔镜联合技术诊断准确率。（3）分析B超检查及B超与宫腔镜联合技术，计算“异常子宫出血”诊断的特异性（SP）指标，灵敏度（SE）指标，阴性预测值（NPV）指标，阳性预测值（PPV）指标，假阴性率（FNR）指标，假阳性率（FPR）指标。

1.4 统计学分析

运用SPSS16.0统计学软件对接受研究的患者进行病理数据统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05表示数据间的差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 异常子宫出血的病因

分析81例患者异常子宫出血的病因构成：排卵功能障碍为43例（53%），其中子宫内膜增生期19例（23%），子宫内膜分泌期5例（6%），子宫内膜增生过长19例（23%）；子宫内膜息肉24例（30%）；子宫粘膜下肌瘤4例（5%），宫腔内妊娠物残留4例（5%），子宫内膜癌4例（5%），子宫内膜炎2例（2%），见表1。

表1 异常子宫出血的病因构成（%）

2.2 两种检查方法的诊断准确率的比较

以病理临床诊断为参照，分析B超检查诊断准确率和B超与宫腔镜联合技术诊断准确率。统计分析发现，B超检查诊断的准确率58.2%，B超与宫腔镜联合技术诊断准确率为87.3%，B超与宫腔镜联合技术检测诊断准确率显著高于B超检测；其中，子宫内膜增生过长诊断中，B超与宫腔镜联合技术检测诊断符合率78.9%，高于超声诊断符合率52.6%，差异具有统计学意义；子宫内膜息肉诊断，B超与宫腔镜联合技术检测诊断符合率91.7%，显著高于超声诊断符合率50%（表2）。

表2 两种诊断符合率的比较（%）

对“异常子宫出血”病因中构成比最高的两个病因，子宫内膜息肉和子宫内膜增生过长，分别分析两种诊断方法的特异性（SP）指标，灵敏度（SE）指标，阴性预测值（NPV）指标，阳性预测值（PPV）指标，假阴性率（FNR）指标，假阳性率（FPR）指标，如表3和表4所示。

表3 两种技术诊断子宫内膜增生过长的比较

表4 B超与宫腔镜联合技术诊断子宫内膜息肉

3 讨论

在本研究中，对于81例患者异常子宫出血患者的病因构成进行分析，其中19例处于增生期，5例处于分泌期，无异常病理患者占29%；异常病理的病因构成比71%，其中子宫内膜息肉及子宫内膜增生过长最常见，构成比分别为30%及23%，妊娠物残留5%，子宫内膜癌构5%，子宫内膜炎2%，与其他研究异常子宫出血的人群病因构成比基本相符[3]。

对于异常子宫出血的诊断，既往多是采取病史，妇科检查，结合B超检查初步诊断，对于病因明确诊断常采取诊断性刮宫或子宫内膜活检。对于子宫内膜息肉及粘膜下肌瘤，诊断性刮宫仅能获取部分内膜组织，病理结果仅反映子宫内膜的病理及内膜的内分泌状态，无法获得形态上的表现因而漏诊，部分病例因为获得的内膜少而漏诊[4]。B超可以获得子宫内膜厚度，类型，回声，内膜下血流及宫腔中异常团块，对于子宫内膜息肉及子宫粘膜下肌瘤有一定的诊断准确率，但对于直径大于1cm息肉，与其他占位尤其粘膜下子宫肌瘤难以鉴别；对于直径小于0.5cm宫腔占位性病变，超声检查有一定漏诊率[5]。本研究中，超声对于异常子宫出血总诊断准确率为56.2%，子宫内膜增生过长52.6%，子宫内膜息肉50%，与一般报道超声对“异常子宫出血”病因诊断准确率相符；粘膜下子宫肌瘤，妊娠物残留及子宫内膜癌因病例数较少，结果不具有一般统计意义。

近年来，随着宫腔镜制作工艺的进展及宫腔镜检查技术的普及，宫腔镜检查逐渐成为妇科重要的专科辅助检查手段之一。宫腔镜可以清晰的观察整个宫腔及宫颈管解剖及形态，子宫内膜色泽、厚度、血管走形及分布、粘连、异常凸起及宫内异物，对于位于宫角常规诊断性刮宫容易漏诊的部位亦能清晰的观察到。宫腔镜下可以对异常部位准确定位取材，准确获取病变组织[6]。本研究结果显示，与病理诊断相比，宫腔镜对不同异常病变的诊断准确率87.3%，除了子宫内膜增生过长诊断率78.9%，对其余几个病因（子宫内膜息肉，粘膜下子宫肌瘤，妊娠物残留及子宫内膜癌）宫腔镜诊断准确率和组织病理学检查结果无显著差异。在本研究中，与超声诊断相比，宫腔镜检查联合超声诊断准确率87.3%显著高于超声诊出率，与超声诊断相比，宫腔镜检查对子宫内膜增生过长的检出率显着增高了26.3%，子宫内膜息肉检查率显著增高41.7%；超声诊断子宫内膜癌准确率50%，宫腔镜检查准确率75%，因本研究子宫内膜癌总病例数为4例，结果不具一般统计意义，待继续收集病例进一步研究。

本研究中，对“异常子宫出血”病因中构成比最高的两个病因-子宫内膜息肉和子宫内膜增生过长，分别分析两种诊断方法的特异性（SP）指标，灵敏度（SE）指标，阴性预测值（NPV）指标，阳性预测值（PPV）指标，假阴性率（FNR）指标，假阳性率（FPR）指标。结果显示，对于子宫内膜息肉和子宫内膜增生过长，两种诊断方法特异性较高，假阳性率低，与组织病理检查结果无显著差异。而阳性预测值和阴性预测值均低于组织病理检查，但超声诊断和宫腔镜检查联合超声两种诊断方法之间无显著差异。本研究中，因粘膜下子宫肌瘤，妊娠物残留及子宫内膜癌因病例数较少，不具有一般统计意义。

综上，宫腔镜检查可以精准直观的发现子宫内膜病变，其诊断准确率优于超声检查。将B超与宫腔镜联合技术用于异常子宫出血患者病因诊断，有明显的优势，值得临床推广。