岳 帅，孙 权，周嘉恒，马 晓

(1空军军医大学基础医学院学员三大队，陕西 西安 710032，ys0471@qq.com；2空军军医大学基础医学院军事医学伦理学教研室，陕西 西安 710032)

20世纪80年代，陕西汉中发生了国内首例“安乐死”事件，一时引起国内伦理界、法学界、医学界，甚至是寻常百姓对安乐死这一问题的广泛探讨。基本上同时期，我国一些医科院校及医疗单位开始了对临终关怀的理论研究和医疗实践。三十多年来，社会变迁，人们的死亡伦理观念呈现出怎样的态势值得关注。笔者特选取在校大学生(包括医学类与非医学类)这一小口径，围绕其对安乐死观念是否持认同程度，不同人口学特征下是否存在认知差异，对临终生命质量与死亡的认知如何、是否需要开展死亡教育等，进行了此次调查研究，以期对大学生这一特殊社会人群的死亡伦理认知状况有所把握，同时，为医学生走上临床及医护人员开展给予病患及家属的死亡教育做好参考与借鉴，以利更好地、全方位地开展临床照护。

1 研究对象、内容及方法

1.1 对象

本研究采取网络问卷的方法对以陕西、内蒙古为主全国29个省市区的628名在校本科大学生进行调查，共发放问卷628份，回收628份，其中有效问卷560份，有效回收率89.17%。

1.2 内容

1.2.1 一般项目

包括性别、专业、生源地、家庭月平均收入。其中男生226人，占40.36%，女生334人，占59.64%；医学专业239人，占42.68%，非医学专业321人，占57.32%；农村生源160人，占28.57%，城镇生源118人，占21.07%，城市生源282人，占50.36%；家庭平均月收入2000元以下86人，占15.36%，2000～5000元231人，占41.25%，5001～10000元166人，占29.64%，10001元以上77人，占13.75%。

1.2.2 基本内容

本次调查采取自行设计的《死亡伦理调查问卷》，该问卷采用α信度系数法测得信度为0.602，信度较好。问卷设置6道问题，分别是：医院和医生是否一定可以挽救患者；是否有必要对学生进行相关的死亡教育；在自己身患重病的情况下，是否可以坦然面对分别；至亲濒临死亡且无法表达意愿时，是否愿意终止对其治疗；是否对决定放弃治疗的亲人表示支持；支持哪类身患绝症并且非常痛苦的人群终止治疗。

1.3 方法

1.3.1 操作实施方法

查找相关资料，自行设计调查问卷，经专业人员分析调整后进行预实验。最终采用网络问卷的形式进行调查。

1.3.2 统计学方法

应用Excel和SPSS16.0将所得数据进行统计分析，涉及的统计学方法有描述性统计和χ2检验。P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 关于“医院和医生是否一定可以挽救患者”的认知

该题反映大学生对医疗救治能力的认知程度。84.82%的大学生认为“医生不是天使，医学不是万能，但我仍觉着医院有较大的可能让我的亲人脱离危险”；持“现代医学还是有局限性，医院的治疗只能起到很小一部分作用”观点的大学生占13.57%；而仅有1人认为“将患者送进医院就相当于送进了保险箱，患者的生命一定会被保住”。在性别、专业、家庭月收入分组对该问题的看法均存在显著差异(见表1)。认同“现代医学还是有局限性，医院的治疗只能起到很小一部分作用”的大学生中，男性(19.91%)明显多于女性(9.28%)，医学专业学生(20.5%)明显多于非医学专业的学生(8.41%)。

表1 关于“医院和医生是否一定可以挽救患者”的认知

续表

2.2 关于“是否有必要对学生进行相关的死亡教育”的认知

84.64%的大学生认为有必要在中小学或者大学的课堂上对学生进行相关的死亡教育，而5.71%的大学生认为没有必要，持“无所谓”观点的大学生占8.04%。在男性中是否为医学专业在该问题的态度上有显著性差异(χ2=9.02，P=0.029)。更多的男性医学生认为没有必要(10.53%)，而非医学生中仅有4.46%持有该看法。不同性别的医学生对该问题的看法也不尽相同，有显著性差异，(χ2=11.49，P=0.009)。更多的女性医学生认为有必要(92.8%)，认为有必要的男性医学生为78.95%。在9份选择“其他想法”的问卷中有5份认为在大学有必要开展，中小学不一定要开展死亡教育。

2.3 关于“在自己身患重病的情况下，是否可以坦然面对分别”的认知

67.5%的大学生认为生命的质量更重要，如果生命已经完全没有了质量，会选择面对别离；16.96%的大学生认为家人朋友的意见对其影响很大；另有10.36%的大学生选择要不惜一切代价尽可能延长自己的生命，即使只是延长一段时间。生源地为城镇的大学生中，医学专业与非医学专业在这个问题上的态度有明显差异(χ2=11.65，P=0.009)。其中仅有7.19%的医学生选择“要不惜一切代价尽可能延长自己的生命”，而在非医学专业的大学生中有17.74%选择了该选项。

2.4 关于“至亲濒临死亡且无法表达意愿时，是否愿意终止对其治疗”的认知

38.75%的大学生选择“不惜一切全力抢救”；48.21%的大学生选择“放弃抢救，平静的陪伴他走到生命的终点，给他温暖的慰藉”；7.86%的大学生选择“放弃抢救，但是无法抑制心中的悲痛，伤心地陪他走到生命的终点”。各组均无显著性差异(见表2)。决定原因中选择情感因素的比率为92.5%，道德观念占55.18%。其中更多男性学生选择了法律因素(χ2=11.79，P=0.001)和经济条件(χ2=7.41，P=0.006)，更多的医学生选择了道德观念(χ2=6.75，P=0.009)，且全部具有显著性差异。

表2 关于“至亲濒临死亡且无法表达意愿时，是否愿意终止对其治疗”的认知

续表

2.5 关于“是否对决定放弃治疗的亲人表示支持”的认知

48.04%的大学生选择支持，43.93%选择不支持也不反对。生源地分组中有显著性差异(χ2=16.07，P=0.013)，10%的农村生源地学生表示不支持，而该比例在城镇生源地为4.24%，城市生源地为3.9%。45.63%的农村生源地学生，44.07%城镇生源地学生和51.06%的城市生源地学生表示支持。

决定原因中情感因素仍占据主导地位，经济因素在生源地分组中有显著性差别(χ2=7.34，P=0.025)，农村生源地学生选择经济因素的比例为24.38%，城镇生源地学生为16.95%，城市生源地学生为14.18%。

2.6 关于“支持哪类身患绝症并且非常痛苦的人群终止治疗”的认知

76.07%的大学生支持身患绝症并饱受煎熬的老年人群终止治疗，而支持婴儿及年轻人的比例分别是37.5%和24.64%。另有17.5%的在校大学生表示均不支持对上述人群终止治疗。

3 讨论

生老病死是生命的自然规律，社会上普遍关注“优生”，但对“优逝”缺乏应有的认识[1]。医学生在未来的专业医疗照护团队中将承担重要的角色分工，他们对死亡的认知态度、对于死亡知识储备的多寡以及对临终患者照护技能的掌握与否，在很大程度上关乎患者能否提升死亡的品质和生命的质量。非医学生在未来的医患关系中是否认识到医学的有限性，是否能坦然面对死亡、接受死亡等所持的死亡伦理观念，直接影响到医疗照护过程及效果的满意度、对医护的依从性及和谐医患关系的构建。显然，这一讨论具有现实意义。被调查人群存在性别、年龄、职业、专业、地域诸多差异，从而导致其认知状况存有差异。

3.1 对医疗救治能力的认知存有偏差，需要帮助纠偏

本次调查结果显示出在医院对患者的治疗效果方面，接触过专业知识的人群比没有接触过这部分知识的人群更能够理解医学在给予患者治疗上存在有限性及局限性。这也提示我们，对于大学生群体进行常见疾病知识的普及以及帮助其认识医疗救治的有限确有必要，且亟待开展。

3.2 对死亡教育的认知存在差异，需要正确引导

死亡教育源于美国，据统计，1973年美国已有六百所大学开设死亡教育课程[2]，在中国，死亡教育面对着特殊的困境：在传统文化重生避死观念的影响下，人们对死亡教育普遍缺乏认同感，严重阻碍了死亡教育的发展[3]。本文结果表明男性大学生与女性大学生在对死亡问题的认识上存在差异。男性大学生认为死亡教育可以是循序渐进且自然而然，而女性大学生则更倾向于通过教育以促使人们较早了解与接受死亡。

3.3 对于生命质量的认知存在局限，需要帮助提升

子女在亲人临终时往往会倾其所有，“帮助”亲人与死神斗争，却忽视了亲人在临终期的诉求以及临终期生命质量的提升和死亡尊严的提升[4]。从结果来看，近半数的大学生会选择面对分别，即生命是有质量的，也应理性面对死亡。但仍有近四成的大学生不愿意对自己的亲人实施安乐死，哪怕生命仅仅依靠呼吸机来维持。通过进一步的访谈了解，发现此类观念持有者对善终有着不同的理解，往往认为自己对临终的至亲尽可能地花费精力和财力，才算是尽孝的表达，也才能使其善终。不同的文化背景下对善终有着不同的定义[5]，而中国传统的文化背景可能是人们选择全力抢救的原因之一[6]。而本课题组讨论认为，如此选择，多少与所持“生命是神圣的”观念以及中国传统的“孝道”观呈正相关。在此倡导，要学会与临终亲人共同面对死亡，从治愈患者的观念转向安慰和关心照料他们的心灵，增加临终患者的舒适感和快乐感；要给予临终者以信念支持，从而帮助临终亲人减少对死亡的恐惧和不安，使其安详、自然、尊严地谢幕人生[7]。

家庭本身是一种血缘关系的组织，血浓于水，亲情作为人类本能的情感，在所有的情感中起着重要的作用。赡养和孝敬老人是中华民族的传统美德，为老人竭尽全力送终是儿女应尽的义务，这是中国人普遍认同的“孝”[8]，而实施安乐死从某种程度上说需要割舍亲情，这无疑对传统的家庭伦理亲情发起了挑战。对此问题的选择，更多的男生倾向法律因素和经济条件，侧面反映出男生在这个问题上显得较为理性。更多的医学生选择了道德观念，表明由于教育背景的特殊性，医学生较之一般专业的大学生，更加重视医学职业道德，对医学职业不乏医学人文角度的理解。

3.4 在尊重患者个人意愿上存有差异，需要引起关注

对于“是否对决定放弃治疗的亲人表示支持”这一问题的选择，仅有少数的大学生选择不支持，说明大部分大学生尊重亲人在终末期对个人的自主选择。从生源地分组的统计结果中不难看出，农村学生可能因为传统的观念不愿意接受安乐死，城市学生思想观念较为开放和积极，而处于二者之间的城镇生源地学生有着相对保守的生死观，但也更易接受新的思想观念。故对于农村和城镇生源地的大学生进行死亡教育更为必要。决定原因中情感因素仍占据主导地位，经济因素对农村生源地学生作出选择的影响最大，城镇生源地次之，城市生源地学生受其影响最小，初步推测，经济因素对选择安乐死有一定影响。

综上所述，当代大学生对死亡伦理相关问题的看法比较理性，绝大部分大学生都认为我国有必要进行死亡教育；相较于生命长度，大学生认为生命的质量更重要；在考虑是否支持临终患者终止治疗上，大部分大学生尊重亲人的意愿，医学生相较于非医学生，城市学生相较于农村学生的接受度更高；支持身患绝症并且非常痛苦的老年人群终止治疗的比率较高。总体看来，当代大学生对于死亡的认识较为理性，可能与受教育程度高、信息交流迅捷有关。建议在此基础上，一方面，引导大学生树立珍视生命质量、开展安宁疗护等理念；另一方面，通过大学来帮助促进改变社会人群传统的“生死观”，向广大社会成员普及临终关怀等死亡伦理方面的知识，让人们正确认识死亡，坦然接受死亡，树立正确的死亡观[9]。