谢辉华

谵妄是兴奋性提升为主的高级神经中枢急性活动失调状态，主要表现为意识清晰度降低、定向力障碍、出现错觉和幻觉等[1]。谵妄是手术麻醉的主要并发症，老年人的神经系统功能衰退，手术麻醉后更容易发生谵妄。合理制定麻醉方案能够在保证麻醉效果的同时，减轻对神经功能造成的不良影响，最大限度降低谵妄发生风险[2]。本次研究以老年手术患者为例，采用对照分析方式探讨全身麻醉、连续硬膜外麻醉对患者术后谵妄的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年11月宜宾市工人医院收治的114例老年手术患者，按照随机数字表法分为两组，对照组与观察组各57例患者。两组一般资料数据相近，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组间一般资料对比[例(%)]

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①年龄≥65周岁；②符合手术指征，行手术治疗；③病历资料完整；④术前无谵妄史；⑤本人/家属了解本研究，自愿参与，阅读、签署同意书；⑥我院伦理委员会批准通过。(2)排除标准：①有手术禁忌证；②有凝血功能障碍；③术前有精神疾病史、认知障碍史；④排斥研究；⑤伴有严重高血压以及心脏疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组：行全身麻醉。①术前麻醉：常规术前用药，术前0.5h肌肉注射0.5mg阿托品(国药准字Z22022672，通化新东日药业股份有限公司生产)，0.1g苯巴比妥(国药准字H13020689，北京中新制药厂生产)。麻醉诱导：0.05～0.1mg/kg咪达唑仑(国药准字H20113387，浙江九旭药业有限公司生产)，3～5μg/kg芬太尼(国药准字H20057055，常州四药制药有限公司生产)，0.6mg/kg阿曲库铵(国药准字H10970367，江苏盛迪医药有限公司生产)，2mg/kg丙泊酚(国药准字H20084457，广东嘉博制药有限公司生产)，行静脉注射后，常规气管插管。麻醉起效后实施手术。②术中麻醉：术中吸入2%～3%浓度七氟醚(国药准字H8907129，济南伟都化工有限公司生产)麻醉维持，并予以0.1～0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼(国药准字H20030197，宜昌人福药业有限责任公司生产)、6～8μg/(kg·min)阿曲库铵持续静脉泵注。③术后镇痛：术后以自控镇痛泵镇痛，镇痛药物成分如下：芬太尼1mg+120ml生理盐水(NS)，负荷芬太尼0.05mg，首次用药剂量20ml。背景剂量2ml/h，自控镇痛1ml/次，锁定30min。

1.3.2 观察组：行连续硬膜外麻醉。①术前麻醉：常规术前用药，术前0.5h肌肉注射0.5mg阿托品(国药准字Z22022672，通化新东日药业股份有限公司生产)、0.1g苯巴比妥(国药准字H13020689，北京中新制药厂生产)。定位L2-3间隙，予以硬膜外穿刺，注入试验剂量(2ml)的1.5%浓度利多卡因(国药准字H10880008，济川药业集团有限公司生产)，观察无异常后，追加8ml的0.5%浓度罗哌卡因(国药准字H20050671，安徽威尔曼制药有限公司生产)。麻醉起效后实施手术。②术中麻醉：术中间断性持续泵注丙泊酚进行麻醉维持，并每隔60min泵注4～6ml的0.5%浓度罗哌卡因。控制麻醉平面，保持于T10以下。手术及麻醉过程中，以鼻导管供氧。③术后镇痛：术后以自控镇痛泵镇痛，方法与对照组相同。

1.4 观察指标 比较两组患者术后24h、术后72h谵妄的发生情况和谵妄量表(DRS)评分，并统计对比两组患者谵妄持续时间。

1.4.1 谵妄判定标准：以《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》[3]为依据判断谵妄发生情况。参考标准如下：①术后有急性发病现象，且情绪波动明显；②术后呈现思维无序表现；③术后出现意识明显降低状况；④术后出现明显注意力不集中表现。同时出现①、②、③，或同时出现①、②、④，定义为谵妄。

1.4.2 DRS评分：共包含睡眠-觉醒周期紊乱、幻觉、妄想、情绪波动等13项内容，按照无症状、轻症状、中症状、重症状予以0～3分，计算总评分，评分越高，谵妄越严重[4]。

2.结果

2.1 不同时间谵妄发生情况对比 观察组术后24h、术后72h谵妄发生率均低于对照组，对比差异显著(P<0.05)。详见表2。

表2 不同时间谵妄发生情况对比[例(%)]

2.2 不同时间DRS评分及谵妄持续时间对比 观察组术后24h、术后72h DRS评分及谵妄平均持续时间均低于对照组，对比差异显著(P<0.05)。详见表3。

表3 不同时间DRS评分及谵妄平均持续时间对比

3.讨论

术后谵妄多发生于手术结束后的1～3天内，是老年手术患者的多发并发症，其发生不但会对手术效果产生不良影响，更会增加术后坠床、摔倒等不良事件的发生风险，影响患者生命健康[5]。麻醉是影响术后谵妄的重要原因，合理选择麻醉方案有助于降低谵妄发生率，减轻谵妄严重程度，优化手术效果及安全性[6]。因此分析不同麻醉方法对老年术后谵妄发生情况的影响，对于指导临床合理制定麻醉方案具有重要意义。

有研究[7]指出全身麻醉会增加老年术后谵妄发生率，因此主张在老年手术中应用局部阻滞、椎管麻醉。本次研究，对照组术后24h、72h的谵妄发生率和DRS评分均较高，谵妄持续时间达到(6.11±0.89)min，以实际数据证实全身麻醉会增加谵妄发生率及严重程度。全身麻醉可增加谵妄发生风险[8]，其原因分析如下：①老年患者代谢麻醉药物的能力差。全身麻醉下，麻醉药物经血液扩散至全身，可对各项生理指标造成严重干扰，而老年人心、脑、肺等重要脏器功能均发生退化，药物代谢水平低，机体内滞留大量麻醉药物，持续发挥阻滞作用。②全身麻醉药物可抑制中枢胆碱能系统功能。全身麻醉药物经阻断中枢胆碱能发挥麻醉作用，能够对乙酰胆碱、突触体摄取、神经递质释放产生抑制作用，并限制乙酰胆碱受体作用。由此判断，全身麻醉并不是老年手术理想的麻醉方案。

连续硬膜外麻醉是椎管内麻醉中的一种，属于局部麻醉，将麻醉药物送至椎管中的硬膜外腔、蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，使得该区域丧失疼痛传导作用，阻断疼痛[9]。对老年手术患者应用连续硬膜外麻醉的优势如下：①无须全身麻醉，不会对患者整个生命系统造成影响，因此患者生理功能所受影响较小，基本不干扰机体正常代谢，神经系统、脑组织基本不受影响，不会发生脑缺氧。②连续硬膜外麻醉所需麻醉药物的用量极少，即使老年人的代谢系统功能衰退，也能够有效代谢所用药物，机体内麻醉药物残留少，麻醉药相关并发症发生率低。上述优势决定连续硬膜外麻醉应用于老年手术患者较为安全，谵妄发生率低[10]。本次研究观察组患者接受连续硬膜外麻醉，术后24h、72h谵妄发生率及DRS评分均较低，且平均谵妄持续时间仅为(2.97±0.83)min，各项指标均优于对照组。进一步证实连续硬膜外麻醉有助于降低谵妄发生率，减轻其发生程度。上述研究证实：与全身麻醉相比，连续硬膜外麻醉更能降低对老年手术患者谵妄的影响，可以作为老年手术患者的首选麻醉方案。但是需要指出的是现阶段并无老年患者手术麻醉的标准方案，临床当中应根据患者的实际情况针对性制定麻醉方案，对于可耐受连续硬膜外麻醉的患者应以此种麻醉为首选；而对于不能采用连续硬膜外麻醉的患者，应尽量选择谵妄发生风险低的全麻药物。

为降低术后谵妄发生率，应注意以下几点：术前应采取积极措施平衡患者的水电解质，予以心理护理，使患者的身体一般状况、心理状态均处于最佳状态；术中应尽量避免可能导致患者内环境发生改变的操作，缩短机体刺激和伤害的持续时间；术后加强疼痛管理，让患者保持充足睡眠。一旦发生谵妄，应立即展开积极诊断、治疗，联合应用支持治疗(平衡水电解质、予以营养支持)、对症治疗，在此基础上口服丁酰苯类药物，快速改善谵妄。

综上，连续硬膜外麻醉能够有效降低老年手术患者的谵妄发生率及严重程度，与全身麻醉相比更具有应用价值，应作为老年手术患者的首选方案。对于不能采用连续硬膜外麻醉者，应根据患者的实际情况合理制定麻醉方案。