陈燕梅 李志勇

[摘           要]  目的：探索CBL（以案例为中心）教学法在糖尿病足临床见习教学中的应用效果。方法：将42名重庆医科大学五年制临床医学本科生作为研究对象，随机分为两组（N=21）。对照组采用传统的教学法。实验组采用传统教学法联合CBL教学法相结合的方法进行教学。比较两组学生在理论知识测试和问卷调查的成绩。结果：理论知识测试中，两组学生在名词解释、填空题、选择题的成绩无统计学差异（P>0.05）;实验组病例分析题和总分成绩较对照组高，有显著统计学意义（P<0.01）。在问卷调查中，实验组在课堂满意度评分上高于对照组，有统计学意义（P<0.05）;实验组在学习兴趣、师生互动、自学能力、临床思维能力、学生自信心、临床沟通能力的评价中明显高于对照组，有显著统计学意义（P<0.01）。结论：在糖尿病足临床见习教学中，传统教学法与CBL教学法相结合的教学方法激发了学习兴趣，锻炼了学生的自学能力，有助于学生临床思维的建立，提高了临床带教质量，是值得推崇的临床见习教学模式。

[关    键   词]  案例教学法;糖尿病足;临床见习;临床思维能力

[中图分类号]  G712                   [文献标志码]  A                    [文章编号]  2096-0603（2019）14-0148-02

糖尿病足[1]是糖尿病严重的并发症。在临床上有很高的致残、致死率。糖尿病足的诊断和治疗过程十分复杂。常需要内分泌科、血管外科、普外科、骨科多学科合作[2]。在临床见习带教中由于糖尿病足在发病机理、临床表现、临床诊断、治疗上的复杂性。给糖尿病足的见习教学增加了不少的难度。怎样提高糖尿病足见习教学的质量一直是我们不断思考和探索的问题。案例教学法（case-based Learning，CBL）是近年来兴起的新型临床教学方法。即由带教老师根据带教内容，设定病案，让学生通过临床实践，解决临床问题，从而获取临床知识和临床技能。[3-4]

一、对象和方法

（一）对象

以重庆医科大学五年制临床医学本科生42名见习学生为研究对象。随机分为两组，实验组：共21人，男生10人，女生11人。对照组：共21人，男生11人，女生10人。两组学生的男女比例，平均年龄，期末考试成绩，平时成绩均无统计学差异。

（二）方法

对照组：采取传统的教学模式，由教师准备教案及病例，通过图文模式向学生讲解糖尿病足的发病机理、临床表现、诊断及治疗。然后进行床旁带教，指导学生询问病史、体格检查、完成住院病历，并且根据已有资料对疾病做出诊断提出治疗方案。

实验组：由教师根据教学内容准备病案：男50岁，因“烦渴、多饮、多尿5年，左足红肿疼痛5天”入院。2年前患者因烦渴、多饮、多尿伴体重下降。到当地医院就诊查空腹血糖为10.5mmol/L，诊断为糖尿病。患者长期口服二甲双胍0.5g，每天两次控制血糖，自诉血糖控制差，偶测得空腹血糖为9.0mmol/L左右，患者未做进一步调整降糖方案。5天前，患者因外伤后出现左足第一足趾皮肤破溃伴发红，患者未重视，未行特殊处理，左足足趾红肿疼痛明显，伴皮肤发黑，伴脓性分泌物流出。查体：T 36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP 150/80mmHg。心、肺、腹查体未见明显异常。左足第一足趾发红，见一大小约1cm×1cm皮肤溃疡，创面中心见脓性分泌物及少量黑色坏死组织，皮温升高，触痛明显，双足足背动脉搏动减弱。

根据该病案的问题设置：（1）该患者的诊断是什么、鉴别诊断有哪些？（2）该疾病发病机理是什么？（3）该患者需要完善哪些相关辅助检查？（4）该患者应选用什么治疗方案？（5）你认为该患者的病史还有什么需要补充的？（6）该疾病的治疗进展？教师将准备好的病案提前1周交给学生分组讨论（分为7个小组，每组3人），上课时采用床旁教学，让学生仔细询问病史、查体、书写病历、补充课前作业的不足，听取学生汇报分组讨论的结果，再指出学生在询问病史、体格检查、病歷书写和回答问题中的不足，鼓励学生把所学知识和病人实际情况相结合，提出自己的观点和解决问题的办法，教师回答学生的疑惑，帮助学生梳理思路、归纳总结，锻炼学生自学、团队合作、临床沟通的能力，帮助学生建立临床思维。

（三）评价标准

两组学生完成见习后，分别完成一份理论知识测试和一份调查问卷。理论知识测试包括名词解释、填空题、选择题和病例分析题。其中名词解释、填空题、选择题主要考查学生基础知识掌握情况，病例分析题主要考查学生实际应用能力，总分以100分计算。调查问卷的内容主要包括：课堂满意度、学习兴趣、师生互动、自学能力、临床思维能力、自信心、临床沟通能力的评估。总分值以100分计算。

二、结果分析

（一）理论知识测试结果比较

传统教学模式组比较，CBL教学组在名词解释、填空题、选择题的成绩无统计学差异（P>0.05），而病例分析题得分和总分两个项目有显著统计学意义（P<0.01），（见表1）。

（二）问卷调查结果比较

和传统教学模式组比较，CBL教学组在课堂满意度评分有统计学意义（P<0.05）;在学习兴趣、师生互动、自学能力、临床思维能力、自信心、临床沟通能力的评分中均有显著统计学意义（P<0.01），（见表2）。

三、討论

临床思维能力（clinical thinking ability）即临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力[4]。从提升学习效率的角度讲，和传统教学模式相比，CBL教学法存在明显的优势。但是从客观实际情况出发，CBL教学模式又受到很多客观因素的限制[5]。（1）CBL教学模式需要学生花费更多精力和时间在课前准备和相互讨论上，这对本身课程繁多，时间精力有限的医生学来说是很大的挑战。（2）CBL教学要求小班教学，对师资力量要求较高。临床工作本身紧张、任务繁重，加上医师短缺，CBL教学的推行从师资这块明显受到限制。（3）CBL教学对教师专业能力和教学水平提出了挑战。CBL教学以学生为中心，围绕病案展开一系列问题，教师在教学中的主要任务为课前病案准备，带教中纠正学生的错误，指出学生的不足，回答学生的提问，启发学生思维，梳理学生思路，最后归纳总结。而传统教学模式，各方面要求没那么高，所以目前来说常作为临床教学的首选方法。

综上所述，CBL教学方法是一种值得提倡的教学方法。它有利于激发学生的学习热情，锻炼学生团队合作力，提高学生发现问题，解决问题的能力，提高学生医患沟通能力，有助于学生临床思维的建立，受到了学生的喜爱。但因种种客观因素，大范围普及CBL教学法不符合实际情况，但我们可以从优化课程设置，合理分配教学任务;选取常见病、多发病典型病例，采取重点病案教学;增加带教人员储备，提高教师教学水平等多方面出发，不断推广CBL教学法，提高教学质量，为国家医疗卫生事业培养高质量的医疗人才。

参考文献：

[1]Schaper NC，Van Netten JJ，Apelqvist J，et al.Prevention and man-agement of foot problems in diabetes：a Summary Guidance for Daily Practice 2015，based on the IWGDF Guidance Documents[J].Diabetes Metab Res Rev，2016，32（s1）：7-15.

[2]闫振成.糖尿病足的诊治进展[J].重庆医科大学学报，2017，42（3）：263-267.

[3]吴南楠，马燕.CBL与PBL相结合的教学模式在内分泌临床见习中的应用[J].中国病案，2016，17（7）：78-80.

[4]宋凡，杨光耀，亓来华.临床医学生临床思维能力的培养分析[J].中国继续医学教育，2017，9（1）：39-40.

[5]李秀季，苏志燕.CBL教学法在肾脏病临床见习中的应用[J].中国病案，2015，16（10）76-78.

编辑 赵瑞峰

Application of CBL Teaching Methed in Clinic Trainee Teaching of Diabetic Foot

CHEN Yan-mei，LI Zhi-yong

Abstract：To explore the effect of Case-Based Learning teaching method in the Clinic Trainee Teaching of Diabetic foot.methods：A total of 42 five-year clinical medical undergraduates of chongqing medical university were randomly divided into two groups（N=21）. The control group adopted the traditional teaching method and The exper-imental group adopted the traditional teaching method combined with CBL teaching method.Compared the scores of two groups of students in theoretical knowledge test and questionnaire survey.results：In the theoretical knowledge test，there was no statistical difference between the two groups of students in terms of interpretation，filling-in and multiple-choice questions（P>0.05）.In the case analysis and total score of the experimental group were higher than that of the control group，with significant statistical significance（P<0.01）.In the questionnaire survey，the experimental group was higher than the control group in class satisfaction score，which was statistically significant （P<0.05）. Experimental group in the study interest，interaction between teachers and students，self-learning ability，students clinical thinking ability，self-confidence，and evaluation of clinical communication ability was obviously higher than that of control group，there was a significant statistical significance（P<0.01）. Conclusions：In the Clinic Trainee Teaching of Diabetic foot，The com-bination of traditional teaching method and CBL teaching method has stimulated the interest of learning，Exercised the students self-study ability，was helpful for that establishment of the Clinical thinking ability of students，Improved clinical teaching quality，It is a worthy clinical practice teaching model.

Key words：Case-Based Learning;Diabetic foot;Clinic Trainee;Clinical thinking ability