钟雅琴 罗斌 管锐瑞 吴玉洁 孙敬武

前庭神经炎(vestibular neuritis，VN)是常见的外周急性前庭综合征之一，其特点为单侧前庭功能减退引起的眩晕、恶心或伴呕吐、振动幻视、平衡功能障碍[1]，主要为前庭神经节中潜在单纯疱疹病毒活化而引起。患者主要表现为急性自发性眩晕持续24小时以上，朝向健侧的水平-旋转性自发性眼震、甩头试验阳性、无听力损失、无非前庭的神经病学病因[2]。目前，VN的诊断主要是依据临床症状和实验室相关检查，并且排除其他原因的疾病[3]。

前庭神经是第八对脑神经(听神经)发出的分支，分为上下两支。前庭上神经穿过内耳道底前庭上区，主要分布于椭圆囊斑、球囊斑前上部及水平半规管、上半规管壶腹嵴；前庭下神经经内耳道底前庭下区，分布于球囊斑大部及后半规管壶腹嵴。目前临床上常用的评估前庭功能的检查方法有：视频头脉冲试验(video head impulse test，vHIT)，用于评估高频刺激下6个半规管的功能[4,5]；冷热试验，可以评估超低频刺激下(0.025 Hz)的水平半规管的功能及双侧对称性；前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMP)用于反映耳石器功能[1,6]；主观视觉垂直试验(subjective visual vertical，SVV)能够反映两侧前庭耳石系统静态张力平衡状态[7]。本研究拟通过对前庭神经炎患者进行上述各项前庭功能检测，分析其各个半规管、耳石器及前庭神经功能，并总结其特点，以期为临床前庭神经炎的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2017年4月至2018年5月于安徽省立医院眩晕门诊诊断为急性单侧前庭神经炎(发病10天内)的30例(30耳)患者为研究对象(VN组)。入选标准：①突发单纯的眩晕伴恶心呕吐，持续24小时以上；②自发性单向水平-旋转性眼震；③相关辅助检查结果显示单侧前庭功能损伤(冷热试验反应减弱或者缺失或甩头试验阳性等)；④无听力损失及其他神经系统症状。排除标准：①中枢疾病；②既往有其他耳科疾病[8]；③排除初次发病与前庭神经炎症状类似的疾病，如：前庭性偏头痛等。选取20例(40耳)健康志愿者为正常对照组，既往无眩晕病史，未服用兴奋性或抑制性药物。VN组30例患者中男24例，女6例，年龄14～76岁，平均48.37±13.94岁，60岁以下24例，60岁以上6例。对照组20例中男7例，女13例，年龄20～76岁，平均43.35±17.44岁，60岁以下17例，60岁以上3例。两组年龄无统计学差异(Z=-0.961，P=0.337)。

1.2前庭功能检查方法

1.2.1视频头脉冲试验 对所有受试者均采用视频头脉冲仪(丹麦国际听力有限公司)进行vHIT检测。受试者取端坐位，背对测试者，佩戴内置传感器的眼罩(均记录左侧眼动情况)，与固定点(视靶)距离约1～1.5 m。按照软件要求进行校准后，分别对水平和垂直方向的三对半规管进行检测；水平半规管功能检测：嘱受试者头部略前倾30°，以获得更加敏感的前庭眼反射(vestibular-ocular reflex,VOR)增益值[9]；测试者从后方双手扶住受试者下颌做水平快速的、小幅度的向左或向右甩动头部(头动的角度为10°～20°，头动的峰速度>150°/s)。垂直半规管功能检测：分别于左前-右后、右前-左后两对半规管平面进行快速的、小幅度的向上、向下甩动头部(头动峰速度>100°/s)。检测过程中嘱受试者保持注视正前方固定视靶，颈部放松。眼罩固定紧密，检查者甩动的时机和方向无规律性，避免受试者预判方向；使用EyeSeeCam 软件记录甩头开始后700 ms内的头部和眼球角速度(°/s)，结合手动去除异常无效的曲线，每侧至少10次有效甩动。参数分析：当水平半规管增益<0.7、垂直半规管增益<0.8或者出现扫视波且波峰角速度>100°/s时，考虑为病理性损伤[10～12]。补偿性扫视：头动时出现的扫视波为隐性扫视[13]；头动停止后出现的扫视波为显性扫视[14]。

1.2.2冷热试验(caloric test) 采用丹麦国际听力有限公司前庭双温试验仪进行检测。患者于暗室内取仰卧位，头部用垫枕抬高至前倾30°，佩戴眼罩记录眼震。分别用冷水(30 ℃)和热水(44 ℃)刺激受试者的右耳和左耳，共灌注4次，每次灌注时间30秒，灌注后观察眼震60 s，两次间隔时间为上一次眼震消失后5 min。通过视频眼罩记录患者的眼震轨迹，计算出温度性眼震最强期内的眼震慢相角速度平均值(slow phase velocity，SPV)。通过Jongkees公式计算出半规管轻瘫(cannal paralysis，CP)值，CP≥25%为异常，提示同侧水平半规管功能相对减弱。

1.2.3前庭诱发肌源性电位测试 测试采用听觉诱发电位仪(Neurosoft Ltd.,Ivanov,俄罗斯)，刺激声为500 Hz短纯音，给声强度为110 dB nHL，给声方式为插入式耳机，上升/下降时间1 ms，峰时持续时间2 ms，刺激频率5.1次/秒，记录时窗50 ms,带通滤波颈肌前庭诱发肌源性电位(cVEMP)为30～2 000 Hz,眼肌前庭诱发肌源性电位(oVEMP)为1～1 000 Hz，重复3次。受试者采用坐位，均采用表面电极，极间电阻小于5 kΩ。cVEMP测试:双侧记录电极放置于胸锁乳突肌中上段，参考电极放置于胸骨上窝，接地电极放置于前额正中。嘱受试者在单侧给声刺激后，头部用力转向非刺激侧，使记录侧的胸锁乳突肌保持一定的张力，累加次数60次，记录同侧电位变化的波形。oVEMP测试：双侧记录电极位于眼眶下缘中点下方约1 cm处，参考电极位于唇下1 cm处，接地电极位于前额正中。嘱受试者在单侧给声刺激后，眼睛向上凝视距离眼睛前上方50 cm处与其水平视线夹角约30°的靶点。累加次数200次，记录对侧电位变化的波形。检测指标分析：cVEMP测试波形中出现的第一个正向波即为P1(约13 ms左右出现)，第一个负向波即为N1(约23 ms左右出现)；oVEMP测试波形中出现的第一个负向波即为N1(约10 ms左右出现)，第一个正向波即为P1(约15 ms左右出现)。P1-N1之间的振幅为P1至N1的垂直距离。振幅不对称比(asymmetric ratio，AR)=(|右侧振幅-左侧振幅| / | 右侧振幅+左侧振幅|)×100%。cVEMP结果：AR>0.34，或者连续三次刺激cVEMP未出现可重复波形，视为异常；oVEMP结果：AR>0.344[16]，或者连续三次刺激oVEMP未出现可重复波形,视为异常[15,16]。

1.2.4主观视觉垂直试验 使用上海志听医疗科技有限公司生产的主观视觉垂直检查系统进行检查，主要根据患者调整眼睛看到的视野中的线段与主观上的竖直线偏移差值来辅助评估受试者椭圆囊或前庭上神经通路的功能。受试者端坐保持头正中位，佩戴限制视野的眼罩以消除视觉参照。黑色视野背景，投影黄色光条，受试者需要旋转操纵杆的旋钮控制视野中的黄色线段的偏移角度，直到受试者认为线段与主观感觉上的竖直一致为止，然后点击操纵杆上的确认按钮完成一次测试。点击确认按钮之后，视野中的线段会随机偏转到一个角度，受试者需继续做同样的操作。受试者练习2次熟悉方法后，佩戴眼罩进行测试。为消除视觉记忆影响，从第3次开始记录，记录并保存5次测试数值。以SVV偏斜角度的绝对值>2°为阳性标准[17,18]。

2 结果

30例前庭神经炎患者各项前庭功能检查结果异常率见表1，vHIT结果示水平半规管和上半规管异常率均高于后半规管异常率(χ2=12.237，P<0.001；χ2=6.239，P=0.012)。vHIT水平半规管检查异常率差异冷热试验不明显(χ2=0.351，P=0.554)。SVV异常率明显高于cVEMP(χ2=10.335，P=0.001)和oVEMP(χ2=4.022，P=0.045)。VN组各项检查结果异常率均高于正常对照组。

2.1两组vHIT增益值及扫视波出现率 水平半规管增益异常率为90%(27/30)，扫视波出现率为90%(27/30)；上半规管增益异常率为80%(24/30)，扫视波出现率为60%(18/30)；后半规管增益异常率为46.7%(14/30)，扫视波出现率为40%(12/30)；三个半规管之间增益异常率和扫视波出现率均无明显差异(χ2=0.000，P=1；χ2=2.857，P=0.091；χ2=0.271，P=0.602)(表2)。

表1 VN组各项前庭功能检查结果异常率(例，%)

表2 VN组与正常对照组对应半规管vHIT增益值和扫视波出现率比较

VN组水平半规管、上半规管及后半规管增益值均低于正常对照组(Z=-7.052，P<0.001；t=-7.401，P<0.001；t=-2.044，P=0.047)，扫视波出现率均明显高于正常对照组(χ2=67.072，P<0.001；χ2=31.659，P<0.001；χ2=11.368，P=0.001)。

2.2两组冷热试验结果 VN组冷热试验CP值(66.99±2.56)显著高于正常对照组(16.63±1.71)(Z=-5.228，P=0.000)。

2.3两组VEMP检测结果 两组VEMP引出率见表3，可见VN组的oVEMP及cVEMP的引出率均明显低于正常对照组(χ2=35.127，P<0.001；χ2=24.80，P<0.001)，而每组组内oVEMP与cVEMP之间引出率差异无统计学意义(χ2=1.27，P=0.260)。

表3 VN组与正常对照组VEMP引出率比较(耳，%)

两组oVEMP、cVEMP各波形检测指标比较见表4、5。可见，VN组oVEMP患耳N1潜伏期较正常对照组延长(t=3.547，P=0.001)，N1-P1振幅明显小于健耳(Z=-4.432，P<0.001)及正常对照组(Z=-4.873，P=0.000)；AR值明显高于正常对照组(Z=-3.979，P<0.001)。VN组cVEMP患耳、健耳cVEMP N1潜伏期较正常对照组提前(t=-3.159，P=0.002；t=3.084，P=0.003)，患耳N1-P1振幅低于健耳(t=-3.490，P=0.001)及正常对照组(t=-4.458，P<0.001),AR值明显高于正常对照组(Z=-3.977，P<0.001)。

组别耳数(耳)N1潜伏期(ms)P1潜伏期(ms)N1-P1振幅(μV)AR(%)患耳3012.27±1.2316.29±0.990.15±0.2777±37健耳3011.86±2.4916.49±2.330.93±0.88∗正常对照组4010.77±0.99∗15.74±1.070.83±0.72∗18±21∗

注：*与患耳比较，P<0.05

耳别耳数(耳)P1潜伏期(ms)N1潜伏期(ms)N1-P1振幅(μV)AR(%)患耳3013.17±1.7120.56±2.590.47±0.6165±39健耳3013.80±1.8821.08±1.921.11±0.60∗正常对照组4014.27±1.7122.76±2.02△1.39±0.97∗18±21

注：△，表示与患耳及健侧耳比较，P<0.05；*与患耳比较，P<0.05

2.4两组SVV检查结果 VN组SVV异常率83.33%(25/30)高于对照组(5%，1/20)，偏斜角度的绝对值(3.85±0.7)大于正常对照组(0.86±0.19)(t=6.28，P<0.001)。

2.5各检查结果相关性分析 冷热水CP值越大，水平半规管vHIT增益值越低(rs=-0.410，P=0.024)；水平半规管和上半规管vHIT增益值之间也有明显的正相关性(rs=0.583，P=0.001)；水平半规管vHIT增益值与oVEMP振幅之间无明显相关性；后半规管vHIT增益值与cVEMP振幅之间呈正相关(rs=0.458，P=0.022)。

2.6前庭神经受损类型 综合各检查结果可见，本组VN患者前庭上神经合并前庭下神经异常18例(60%)，其次为单独前庭上神经异常10例(33.3%)，单独前庭下神经异常2例(0.7%)。前庭上神经损伤中，耳石器(椭圆囊)和半规管(水平半规或者上半规管)同时受累18例。前庭下神经损伤中，耳石器(球囊)和半规管(后半规管)同时受累9例；耳石器正常而半规管异常的有7例；耳石器结果异常而半规管结果正常的有4例(表6)。

表6 VN组患者不同前庭神经损伤类型例数及部位分布(例)

注：+表示受损；HC：水平半规管；AC：上半规管；PC：后半规管

3 讨论

前庭神经炎是引起急性自发性眩晕的常见病因之一，本研究应用冷热水试验、视频头脉冲试验对前庭神经炎患者半规管的低频、高频功能进行评估，应用前庭诱发肌源性电位试验及主观垂直试验评价其耳石器功能，结果显示VN组异常率最高的是水平半规管(28/30)，其次为上半规管(25/30)、椭圆囊(18/30)，均属于前庭上神经支配，进一步证实了前庭上神经相对于前庭下神经更容易损伤[19]，这与前庭神经及其分支在颞骨中穿行的解剖结构有关，前庭上神经更加狭长并且营养动脉更细小[20,21]，故其更易受损。与既往研究认为前庭神经炎患者中单独的前庭上神经损伤最为常见[22,23]不同的是，本研究结果中，VN组中前庭上神经合并前庭下神经损伤的例数最多，其次为单独的前庭上神经损伤，单独的前庭下神经损伤例数最少，与Rachael等[2]的研究结果相似；并且本组患者以耳石器和半规管同时受累最多见(18/28)，表明前庭神经炎可能为前庭神经的完全性损伤，而不是根据前庭终器的不同发生的选择性损伤。文中VN组前庭下神经炎患者中，耳石器正常而半规管异常者7例，耳石器异常而半规管正常4例；Rachael等[2]的研究也表明后半规管vHIT的检查结果与cVEMP结果不一致，他们认为这种检查结果的分离可能表明前庭下神经的损伤不严重，不足以引起vHIT和cVEMP检查同时异常。所以应将vHIT和cVEMP的结果互补以更加全面的评估前庭下神经的功能。

本研究中VN组水平半规管的低频及高频功能均有受损，考虑VN患者急性期为全频损伤，并且从各项检查结果的相关性分析来看，冷热水试验反映的水平半规管低频功能越差，vHIT反映的高频功能也越差。虽然感受不同频率刺激的毛细胞类型不同(位于半规管壶腹嵴顶部的I型毛细胞感受高频刺激，壶腹嵴基底部的II型毛细胞感受低频刺激)[24]，但因为解剖结构的密切联系，共同接受来自壶腹嵴神经的支配，各部位的损伤也有一定的相关性。

VOR是头动时稳定视网膜映像的反射之一。VOR正常者，头动时会产生与头动方向相反、速度相同的眼动，使能保持凝视；若VOR有损伤，则眼球会随着头动而动，受试者为了看到目标而产生扫视。既往的床旁甩头试验只能看到明显的显性扫视，易漏诊；近些年来随着视频头脉冲试验逐渐应用于临床，可以准确记录甩头过程中的头动和眼动轨迹以及头动过程中出现的隐性扫视，进一步分析各半规管异常情况，能定性、定量评估三对半规管的功能[10,25]。相较于冷热试验，vHIT检查基本不会引起患者的恶心呕吐等不适症状。目前临床主要是通过增益值的降低来判断半规管功能的减弱[2,10]，但是Korsager等[13]认为在使用EyeSeeCam设备判断vHIT结果时，通过评估扫视波的发生率比增益值的异常率推测前庭功能障碍更可靠，因为不同的检查者操作手法[26]、不同的甩头速度[27]等都会影响增益值的大小。本研究中VN组三个半规管的扫视波出现率和增益值异常率无明显差异，说明vHIT检查扫视波出现率和增益值异常率对评估半规管功能均有意义，两者结合有助于提高vHIT检查的敏感性。

另外，本研究中VN组水平半规管扫视波出现率以及出现隐性扫视的概率较垂直半规管高，可能原因如下：①水平半规管最易受损，日常活动中水平活动为主要方向，对氧的需求量大，所以相对来说内耳循环障碍更易使水平方向的感受器受损[28]；②水平半规管甩动速度大于垂直半规管，Weber等[4]发现随着甩头速度的增加，显性扫视波的幅度逐渐增加，并且隐性扫视波出现的概率也增加。

VEMP是由高强度听觉刺激引发的前庭上神经和椭圆囊或者前庭下神经和球囊兴奋，在机体特定部位的骨骼肌表面记录到的肌电位，可评估耳石器功能[29]；但VEMP检查结果异常，不仅仅反映耳石器功能异常，也可能表明传导通路的某个环节出现问题。oVEMP的传导通路为：椭圆囊-前庭上神经-前庭神经核-内侧纵束、交叉前庭眼束- 对侧动眼神经核- 眼下斜肌；cVEMP的传导通路为：球囊-前庭下神经-前庭神经核-内侧前庭脊髓束-颈部运动神经元-同侧胸锁乳突肌[30]。临床上常用振幅或者振幅不对称比作为VEMP的参考值，潜伏期的评估价值不高，但是潜伏期延长可以间接提示前庭迷路(尤其是前庭脊髓束)的损伤。本研究发现，VN组患侧VEMP振幅明显低于对侧，只有oVEMP的N1潜伏期延长，cVEMP的潜伏期并没有延长，提示可能椭圆囊或者前庭上神经通路损伤较重，而球囊或者前庭下神经通路的损伤不足以导致潜伏期延长[31]。

目前认为耳石器主要通过两种机制来影响SVV，即双侧耳石器传入中枢的信息不对称使大脑皮层对重力线判断有误，同时也通过前庭眼反射通路导致眼扭转引起重力线偏斜，以后者为主[18]。本研究中，对于椭圆囊的功能评估，SVV检测异常率比oVEMP试验异常率高，SVV是一种评估静态前庭功能的方法，当发生前庭代偿时，SVV的结果也会逐渐转为正常；而oVEMP是一种动态前庭功能测试方法，只要前庭终器或者传入通路不正常，其结果就发生异常。因此本研究应用SVV作为辅助手段来评估前庭神经炎患者急性期的前庭功能损伤情况。

综上所述，前庭神经炎患者急性期多为耳石器与半规管功能同时受损，联合vHIT、冷热试验、VEMP和SVV检查评估患者前庭功能，对急性前庭神经炎有一定的临床诊断价值；结合cVEMP和vHIT后半规管功能检查结果，对前庭下神经的损伤有更高的检出率。