天津市静海区（县）县域乡镇卫生院产科建设现状分析

2019-07-19陈娅杰高贵玉

中国卫生产业 2019年10期

陈娅杰高贵玉

[摘要] 目的了解县域乡镇卫生院产科建设情况。方法采用查阅病历、现场调研、走访乡（镇）常驻居民等方式对全区18个县域乡（镇）卫生院进行调查。结果产科业务用房布局基本合理;各种检测仪器、抢救设备及药品基本齐全;乡（镇）卫生院医生及护士配备不足，且专业化层次不齐，部分产科病例不够规范，登记资料不健全，服务保障体统待完善。结论乡（镇）卫生院应招聘一些专业产科大夫，且定期培训产科人员;建立健全产科制度;畅通危急孕产妇抢救网络等提高乡级产科服务水平，有效利用基层的便利条件，缓解上级医院压力。

[关键词] 县域;卫生院;产科建设;产科质量;住院分娩率;孕妇死亡率

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（a）-0170-04

近年来，我国在构建县域医联体、重组农村三级网、巩固完善新农合等方面取得了较大成就[1]。重组农村卫生三级网，构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系可能成为WHO2020全球主张[2]。县域卫生医疗机构分工合作、利益共享，可以守住县域内的患者，减少患者外流，同时保障居民少生病、少花钱、少折腾，守住县域医疗市场，同时可以倒逼城市医院资源下沉，而且可以为城镇与县域进行分级诊断治疗奠定基础[3-4]。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国发办〔2015〕70号）》文件精神，近3年各地区以“强基层”为重点完善分级诊断治疗服务体系，在合理确定基层医疗卫生单位使用药品品种数量以及结构配备等方面做了很大提升，同时加强了二级以上医院与基层医疗卫生机构的用药衔接，满足了患者需求[5-7]。此外，各地区强化了乡（镇）卫生院基本醫疗服务功能，提升了二级医院以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查等能力，效果明显[8]。

1 研究背景

近5年来，天津市静海区（县）妇女儿童整体健康水平显著提高，归功于静海县政府依法规范妇幼保健各项管理与服务职能，包括抓重点——提高出生人口素质，降低孕产妇、婴幼儿死亡率及控制新生儿缺陷率;抓主线——做好《天津市妇女儿童健康促进计划（2013—2020）》中期评估。为了更加深入地了解静海区（县）当前的妇产科建设管理状况，发现并解决相应的问题，提高整体的产科质量。为达到确保母婴安全和降低孕产妇、新生儿死亡率为目标，该文对全区20家乡（镇）卫生院的人员结构、设备配套、产房设置、管理情况等进行调研。调研结果表明，静海区（县）基本达到全乡有近2/3的孕产妇在乡（镇）卫生院分娩，且孕产妇死亡率连年呈降低态势，乡级产科建设基本达标。

2 研究内容和方法

2.1 调查范围

静海县辖区内18家乡（镇）卫生院。

2.2 研究内容

为巩固扩大了天津市妇女儿童健康行动计划成果，实现2011—2020年天津市妇女儿童发展规划目标，稳定控制孕妇死亡率、婴儿死亡率、出生缺陷发生率，全面提高妇女儿童健康水平，现对静海县辖区内全区18家乡（镇）卫生院包括可开展住院分娩业务的2个乡（镇）卫生院的产科人员配备及技术水平、抢救设备及药品以及运行现状进行调研，以确定其产科质量，明确乡（镇）卫生院的产科建设情况。

2.3 研究方法

采用定点搜集、整合18家乡（镇）卫生院2015—2018年相关医疗数据、查阅2015—2018年的产科病历、现场调研统计、问卷调查、走访乡（镇）常驻居民等方式对全区18家乡（镇）卫生院包括可开展住院分娩业务的2个乡（镇）卫生院进行调查，并对结果进行分析。

3 调查结果

3.1 医疗人员

乡（镇）卫生院普遍存在人员危机问题，即部分医生学历低、基础水平差，年龄结构偏大[9-10]。近年来，我国医疗设施条件较低的农村医疗卫生机构的状况已有所改善，但是在人才队伍建设上仍然存在较大问题，例如人才数量不足，医疗队伍人员不稳定、整体技术素质不高等，成为现代村镇医疗卫生机构发展的制约[11]。基于此，我们对静海区（县）18个乡（镇）卫生院的产科医护人员结构进行了调查统计，调查结果显示医护人员学历均在本、专科以下，学历普遍较低;大龄人员占比较大;专业人员占比太少等是目前静海区各区（县）卫生院存在的普遍状况。

3.2 药品、医疗设备配备情况

静海区（县）18家乡（镇）卫生院均由以往的盈利性机构转变为公益性非盈利医疗机构。对此，我们调查统计了静海区（县）18个乡（镇）卫生院的药品配备尤其产科常用药、急救用药以及医疗仪器配备情况。以团泊镇中心卫生院为例，配备X光机、B超、心电、生化仪等医疗设备，内外科、妇科、产科、检验、影像等设置齐全，但产科房屋设置单一，整体来说不够完善。卫生院实施基本药物制度，配备基本药物300种（数据需核对），实行统一采购，价格比药房便宜，产科用药基本完备，但也存在卫生院药品经常短缺的情况，配送企业一般每周送货一到两次，有时会拖延，导致药品库存不足甚至短缺的情况，这些都是普遍存在的问题。

3.3 产科运行现状

3.3.1 孕前及新生儿筛查 2017年，静海区（县）全区可开展住院分娩业务的乡（镇）卫生院实际孕前采血筛查率达100%，对其中检出的乙肝病毒携带者均转市传染病医院进行进一步检查，并在孕期给予了乙肝免疫球蛋白宫内阻断。同时筛查妊娠妇女艾滋病、梅毒、孕期甲状腺功能、妊娠期糖尿病、新生儿甲状腺功能减症、新生儿苯丙酮尿症等，并转移或移交定点医院处理。见表1。

3.3.2 孕产妇系统管理调查发现，各乡（镇）卫生院均能按要求做好孕妇5次产前检查、1次产后访视及各项产前常规辅助检查、及时发现孕期异常等基础管理工作，达到认真贯彻农村孕产妇管理要求，做好孕期卫生保健指导。2017年，各乡（镇）卫生院产妇建卡率99%、产前检查率99%、住院分娩率100%、新法接生率100%，均达到市局指标。为了强化孕产妇系统管理，提高管理质量，降低孕产妇发病率、死亡率、新生儿出生缺陷发生率以及产科各种疾病的发病率，静海县围产协作组不断进行调整，并举办了多次学术研讨。见表2。

3.3.3 高危孕产妇筛查管理由于高危孕产妇的情况比较特殊。为确保该群体生命财产安全，各乡（镇）卫生院均建立了高危孕产妇登记在册和网上录入双向管理，及时做好筛查及转诊工作，进一步强化了高危孕妇的管理。调查结果显示，2017年，静海县各乡（镇）卫生院在产前严格按照《高危孕产妇评分标准》进行筛查，执行率基本达100%，基本做到了将评分10～30分以上的孕产妇实行动态管理，或者到县级以上机构分娩。

4 讨论

4.1 加强基层产科医疗卫生人才队伍建设

调查发现，部分乡（镇）卫生院产科医护人员配备不足，全科医生较多，专业性不强。解决这一问题首先就是扩大招聘范围，着力招聘专业的妇产科医护人员，提高乡（镇）卫生人员薪资水平，适度扩大乡（镇）卫生院人员编制，或者通过组建医疗联合体，对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到乡（镇）卫生院多点执业或定期出诊，提高乡（镇）卫生院的医疗服务能力。其次就是每年为乡（镇）卫生院产科技术骨干提供两次以上培训机会。

“县域医疗服务共同体”试点是天津市委市政府关于全面深化改革的重要内容，是经济体制、行政体制和社会事业体制改革的重要任务之一，意在以县级医院为首，与乡（镇）卫生院建立县域医联体，以提高乡（镇）卫生院医疗技术服务能力，强化乡（镇）卫生院与村卫生室一体化管理[12]。在医联体内建立分工协作机制，通过技术骨干到乡（镇）卫生院轮岗、远程诊疗等多种方式，推动优质医疗卫生资源优化整合[13]。

4.2 加强制度建设

调查显示，静海县域各乡（镇）卫生院在妇幼保健工作流程、管理职责以及监督管理机制方面还不够规范有效，需进一步系统性的监督、指导、完善。要做到强化区域管理，以区县为单位，实行领导责任制。需完善多渠道筹资的妇女儿童健康保障机制，扩大和深化妇女儿童疾病筛查并实施及时、有效干预。其次，要努力做好健全保障妇女儿童健康的3个公共卫生服务体系：控制孕产妇、婴儿死亡率，保障母婴安全;控制和减少出生缺陷，提高出生人口素质;解决妇女儿童健康突出问题，改善妇女儿童健康状况。要加强孕产妇、儿童系统保健服务，落实国家基本公共卫生服务中的孕产妇和儿童保健项目，强化预防接种，加强高危孕妇、儿童的筛查和管理。开展孕期乙肝、梅毒、艾滋病的筛查和干预，阻断传染病母婴垂直转播[14]。目前这3个公共卫生服务体系在各乡（镇）卫生院覆盖率已达90%。再次，要加强妇女儿童健康服务能力建设，形成科学、高效的公共卫生妇幼保健服务模式，提高妇女儿童公共卫生服务的公平性、可及性及满意度。要进一步提高助产技术服务能力和水平，加强产科基础管理，推广孕产妇和新生儿抢救适宜技术，通畅危重孕产妇和新生儿抢救绿色通道，提高抢救成功率。

此外，要加快推进医疗卫生信息化建设，利用信息化手段提升远程医疗服务能力，并促进医疗资源的纵向流动。鼓励医疗条件较好的二三级医院向乡（镇）卫生院提供远程会诊、远程诊断、远程培训等服务。

4.3 进一步完善产科药品、设备及基础检验等

合理确定乡（镇）卫生院配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与乡（镇）卫生院用药衔接，满足患者需求。探索“县域医联体”为乡（镇）卫生院统一采购药品耗材，统一县域医联体内部的用药范围[15]。鼓励在县域医联体内建立统一的检验、影响等中心，大型设备统一管理，共同使用。在提高强化乡（镇）卫生院基本医疗功能得同时，要注重提升正常分娩、高危孕产妇筛查、急诊抢救以及儿科等方面的医疗服务能力[16]。

在统一配备健康一体机的基础上，要增配其他设备。加强孕产妇、儿童系统保健服务，落实国家基本公共卫生服务中的孕产妇和儿童保健项目，强化预防接种，加强高危孕妇、儿童的筛查和管理。开展孕期乙肝、梅毒、艾滋病的筛查和干预，阻断传染病母婴垂直转播。

4.4 其他

控制和减少出生缺陷，提高出生人口素质。首先要深化出生缺陷一级预防，强化婚前医学保健，实施孕前传染病筛查和叶酸水平检测，落实补服叶酸的重大公共卫生项目，防控出生缺陷的发生[17]。其次，做好出生缺陷二级预防，加强孕期保健，做好产前筛查和产前诊断工作，强化出生缺陷重点人群的监测和干预，减少严重缺陷儿童的发生[18]。再次，完善出生缺陷三级预防，进一步推进儿童先天性疾病筛查，加大对患儿的救助与干预力度，有效减少儿童智力、听力、视力、肢体、精神残疾和儿童死亡，改善儿童生命状态[19]。

综上所述，近年来天津市全力促进基本公共卫生妇幼保健服务均等化，建立了妇女儿童健康保障机制，妇女儿童的健康水平得到较大提升孕产妇死亡率、婴儿死亡率等指标连续5年得到有效控制，位于全国前列，达到发达国家水平。出生缺陷得到有效干预，人口素质得到有效提升，妇女儿童的健康问题得到有效改善，巩固扩大了天津市妇女儿童健康行动计划成果，实现2011—2020年天津市妇女儿童发展规划目标，稳定控制孕妇死亡率、婴儿死亡率、出生缺陷发生率，全面提高妇女儿童健康水平。

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