邹君俊，顾丽华，陈 波*，戴月琴，吴 莺

（苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院重症医学科，江苏 常熟 215500）

机械通气是救治危重症患者的重要手段之一，但其主要并发症呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP）却是ICU机械通气患者最常见的感染[1]，其发生率为6-52%或1.6-52.7/1000机械通气日，病死率为19.4-51.6%。VAP易造成撤机困难，延长患者住院时间，增加相关的医疗费用[2]。集束化策略（ventilator care bundles,VCB）于2006年由美国健康研究所首先提出，并经临床研究表明，VCB能有效降低VAP发生率，缩短住院时间，降低病死率[3]。但是相关的调查发现，护理人员对于VAP的集束化策略落实率并不高[4-5]，集束化措施中的任何一项能否落实到位都与VAP的发生息息相关。基于此，本研究探讨在ICU采用持续质量改进的方法提高呼吸机相关性肺炎集束化策略落实率对VAP发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1-5月和2018年1-5月入住我院综合性ICU的患者，纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）建立人工气道行机械通气≥48小时。排除标准：（1）入科前机械通气时间≥48小时；（2）机械通气前已明确存在肺部感染；（3）床头抬高禁忌证(骨盆、胸椎、颈椎、腰椎骨折者)。本研究共纳入228例患者，将2017年1-5月收治的115例患者作为对照组；将2018年1-5月收治的113例患者作为研究组。两组患者原发病包括呼吸衰竭、心肺复苏术后、心力衰竭、脑外伤、多发伤等ICU常见病，两组患者在性别、年龄等一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，见表1，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n）

1.2 研究方法

采取整群抽样前后对照的研究方法，对两组的VAP集束化策略的落实率及VAP发生率进行比较，并评价干预效果。本次研究根据科室的实际情况纳入的集束化策略包括：（1）床头抬高30-45°；（2）至少每6小时进行口腔护理；（3）保持气囊压力在25-30cmH2O；（4）声门下分泌物引流；（5）冷凝水及时倾倒；（6）有效落实深静脉血栓（DVT）预防措施。对照组采用常规管理方法，由护理组长每日督查床位护士将各项措施落实到位，护士长定期检查。研究组采用持续质量改进方法，逐步提高VCB各项措施的落实率。

1.3 持续质量改进实施方案

（1）成立持续质量改进小组 由科主任，护士长，护理组长及部分高年资护士组成质控小组。每月召开质控会议，小组内使用头脑风暴、鱼骨图、柏拉图等质量改进常用工具进行分析统计VAP集束化策略落实率低的原因，提出新的改进对策。

（2）对VCB落实过程中存在的问题进行分析 质控小组成员通过展开讨论对VAP集束化策略落实率低的原因进行分析，发现存在的问题为：①人：护士因工作繁忙忽视措施的落实，且对于预防VAP的相关知识缺乏、重视程度不够，认为部分措施的不到位对VAP的影响不大；护理人员流动性强；患者不愿意抬高床头。②物：病床自带的角度标识位于床板下缘，不便于观察，护士每次抬高床头都需要弯下腰查看，导致依从性差。③环节：气囊压力测压间隔时间及方法不规范。

（3）改进措施

①教育培训与考核 制定科室培训计划，采取讲座的形式，对VAP的概念、病因以及预防VAP的集束化策略内容进行培训。床边演示集束化策略的具体落实，如气管插管患者的口腔护理、人工气道气囊压的测压方法、呼吸机管路的管理等，培训结束后对全体护士进行理论及操作考核。采用讲课激励法，鼓励N2-N3护士积极争做气道管理培训老师，定期对VAP预防进行复训，通过讲者与听者两种角色的不断转化，从理论与技术上巩固对VAP预防的认知与措施的落实。同时，科室制定气道培训讲师激励策略，将培训与护士岗位晋级与绩效挂钩，赋予一定分值，作为年度评优、考核等依据。提高护士主动学习的积极性。

②明确各项措施的落实频次 通过制作预防VAP集束化策略落实巡检表，对各项措施的落实频次做出明确规定：(1)每4小时进行气囊压力监测；对于连续2次监测气囊压力不在目标范围内的患者，可采用朱艳萍等[6]报道的一次性压力传感器测量法，将人工气道气囊连接一次性压力传感器，连接心电监护仪，调零后持续监测气囊压力值。(2)每2小时进行声门下分泌物吸引；(3)每小时查看冷凝水，并及时倾倒，使其不超过集水杯的二分之一；(4)每次翻身后查看床头抬高角度，保证床头抬高30-45°；(5)至少每6小时进行有效的口腔护理，使用生理盐水进行口腔擦拭或冲洗，并使用沃得康护创敷料直接喷在口腔黏膜及舌苔以及气管插管处，必要时增加护理与喷雾次数。(6)每班交接班时巡查DVT预防措施的落实。巡检表挂在机械通气患者床尾，每次巡查后在表格上进行记录，每天由护理组长进行查检，并在晨间交班时对巡查结果及各项措施的落实情况进行评价与改进。

③增加床头抬高角度标识 在床头护栏处统一放置床头抬高角度器，方便护士观察床头角度，降低仅凭经验抬高床头导致差异状况发生。并将角度器30-45°部分用红色标记出来，便于护士操作时准确判断床头抬高角度。

④规范人工气道气囊压力测压流程 改进前，护士采用直接连接法测压，即将气囊导管和测压表进行连接，压力充气至30cmH2O后断开连接。改进后采用了旋转式快速连接法，即采用导管单向阀上旋的方式连接测压表，采用导管单向阀下旋的方式断开测压表[8]，并将测压时的目标充气压力调整为32cmH2O[9]。保证了气囊导管与测压表的紧密连接，最大程度减少因连接造成的漏气，维持有效的气囊内压力。

⑤规范预防静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）措施执行流程 患者入科后2小时内完成VTE风险评估，手术患者使用caprini评估量表、非手术患者使用padua评估量表，将VTE风险程度汇报医师，在医师的指导下合理选择机械和/或药物预防的方法。机械预防措施包括间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）和梯度压力弹力袜（graduated compression stockings，GCS），护士需每班观察GCS的穿戴效果和IPC的运行情况，协助患者每12h穿脱1次GCS，间歇1h，避免GCS卷边造成的下肢皮肤破损和印痕，患者每天使用IPC的时间不应少于18h[10]。根据出血风险评估，合理、规范、遵嘱应用药物预防措施。

1.4 资料收集

2名质控小组成员每周3次督查集束化策略措施的落实情况，如下情况视为未落实：检查床头抬高角度，任意1次＜30°；每24h口腔护理次数<4次；检查任意1次气囊压力＜25cmH2O；声门下分泌物吸引间隔>2小时；呼吸机集水杯内冷凝水量大于集水杯的1/2；未规范落实预防VTE的物理措施或药物措施。6项中任意1项未落实即视为集束化策略总体未落实。

1.5 评价指标

记录持续质量改进前后预防VAP集束化策略落实率、改良Beck口腔评估法评分[11]、VAP发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS18.0软件分析数据。计量资料（均数±标准差）表示并采用t检验进行组间比较；计数资料及率采用x2检验进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 预防VAP集束化策略落实率比较

查检对照组集束化策略落实情况345例次，研究组集束化策略落实情况339例次。研究组集束化策略落实率及各项措施落实率均高于对照组，除口腔护理落实率两组无统计学差异（P=0.84）外，其余差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 改进前后预防VAP集束化策略落实率（%）比较

2.2 改良Beck口腔评估法评分比较，见表3。

表3 改良Beck口腔评估法评分情况

2.3 VAP发生率比较，见表4。

表4 改进前后患者VAP发生率（‰）

3 讨 论

集束化策略是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。近些年已成为ICU的一种护理新模式[12]，且对于降低VAP的发生率效果显著[13,14]。但有文献认为只有高临床依从性的预防VAP集束化策略才能显著降低VAP发生率，较高的临床依从性才是确保集束化策略有效的关键因素[15]。由于国内ICU护士对预防VAP护理知识的欠缺及重视程度不足，是导致集束化策略落实率不理想的重要原因[4,16]。

持续质量改进作为一种科学的管理理念，已被有效应用于临床工作和疾病管理中[17]。本研究在持续质量改进过程中，首先通过激励护士争做气道管理培训师，与ICU护士岗位晋级与绩效挂钩策略，提高和强化护士对VAP相关知识的认识与措施的落实来提高护士对VSB的依从性;其次明确各项措施的落实频次、规范VCB措施的落实流程。最后通过运用预防VAP集束化策略落实巡检表，对护士各项措施的落实情况进行督查、反馈、分析与改进。自持续质量改进后ICU护士预防VAP集束化策略落实率从28.40%升至80.83%，VAP发生率从14.15‰降至5.75‰，本次研究的结果一方面提高了ICU的护理质量，使患者获益；另一方面提高了ICU护士的职业自信感，锻炼了讲课能力与运用质量改进工具的能力，使护士获益。

ICU患者常因气管插管、鼻饲等因素造成口腔环境改变导致口腔内大量致病菌聚集，引起口臭、口腔溃疡等口腔并发症,与呼吸机相关性肺炎的发生有直接关系[18]。但是ICU患者大多呈昏迷或镇静状态，无法配合进行张口动作，又因气管插管和牙垫的存在，对口腔护理操作的要求非常高。口腔护理作为我科的护理常规，虽然对照组与研究组在口腔护理的落实率方面虽没有统计学差异（P＞0.05）,但通过长期培训和考核提高了我科护士对口腔护理的重视程度，规范了口腔护理的操作标准。患者在口唇、牙龈/口腔黏膜、舌头、分泌物四个方面的评分以及改良Beck口腔评估法总分均高于对照组，两组的比较有统计学意义（P＜0.05）。同时在口腔护理中，应用了沃得康护创敷料对预防牙菌斑生成，控制口腔病原微生物滋生也起到了一定的作用。

综上所述，持续质量改进能够有效提高ICU护士预防VAP集束化策略措施的落实率，从而降低VAP的发生率，值得临床借鉴。