崔耀双

（烟台海港医院，山东 烟台 264000）

妊娠期合并肝内胆汁淤积症(ICP)是一种妊娠期的特发性疾病，可引起严重的母婴并发症。近年来该症发病率呈上升趋势，发病率国内在0.1%～4.4%，国外在0.7%～3.3%[1]，本病可导致产妇流产、早产、宫内胎儿窘迫、死产、围产儿死亡；同时，罹患本病的产妇，与正常孕妇相比，产后出血发生率明显增高；本病较为明显的临床表现，是孕妇妊娠期皮肤瘙痒、黄疸和病理性胆汁淤积。本本对我院收治的121例ICP患者进行分型诊断和分别护理，取得了重要的研究成果，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2018年12月在我院检查妊娠合并肝内胆汁淤积症孕妇121例，年龄21～35岁，平均26.6岁，于妊娠早、中、晚期分别测定肝功能。包括116例初产妇，和5例经产妇。其中79例孕妇行剖宫产，33例孕妇顺产。围生儿胎儿宫内窘迫16例，13例新生儿窒息，另有29例早产儿。所选研究对象中术中及产时见羊水Ⅲ度污染30例，Ⅱ度污染21例，I度污染23例，羊水清25例。发生一例围生儿死亡，其中有4例产妇产后出血量大于500 mL，经我院医护人员积极治疗和护理，4例产妇均没有发生休克。

1.2 分型治疗和护理方法

根据ICP分类标准[2]我们分为轻型和重型ICP。对轻型ICP患者，每周进行一次无应激试验(NST)，同时检查脐动脉血流，患者定期行B超检查，给予患者苯巴比妥及地塞米松辅助治疗，同时对患者进行保肝护肝治疗。如上述检查指标无异常，可期待治疗至妊娠37周～40周，在严密监护下进行阴道试产，并适当放宽剖宫产指征。对重型ICP患者，予熊去氧胆酸、地塞米松，孕36周左右剖宫产。如果胎儿窘迫发生在妊娠36周之前，估计胎儿存活，可以进行剖宫产来终止妊娠。

1.3 统计学方法

采用x2检验对实验分类资料进行统计分析，利用统计软件SPSS对实验数据进行统计分析和总结。P＜0.05表示两者差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组妊娠结局比较

根据ICP的分类标准，121例ICP孕妇中，79例符合轻度ICP诊断标准，42例符合重度ICP诊断标准。光组初产妇77例，多胎产妇2例。重度组初产妇39例，复产妇3例。轻组平均孕周37.0(2.8周)，重组平均孕周35.4(2.2周)，差异性明显，具有统计学意义(P＜0.01)。重度组新生儿窒息、羊水感染、剖宫产发生率明显高于轻度组(P＜0.05)。但两组围产儿死亡率、产后出血率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 两组患者的妊娠结局比较(%)

2.2 采用分型诊断与护理前后围产儿死亡率变化

护理前，我院ICP的围产儿死亡率为6.12%(6/98)。采用分型诊断和治疗后,围产儿死亡率下降为0.83%(1/121)，前后比较，差异有显著性(P＜0.01)。

3 讨 论

妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是产科较常见的并发症之一，对孕妇和产儿都有较大的危害，本研究表明，ICP对胎儿的主要危害为羊水感染、新生儿窒息、宫内胎儿窘迫、产后出血等，轻、重组发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。目前，文献报道[3]普遍认为ICP引起的宫内窘迫是由胎盘绒毛板胆碱沉积引起的，胆碱沉积导致绒毛间隙缩小，引起慢性胎盘功能障碍。高浓度胆汁酸具有浓度依赖性血管收缩作用，使胎盘绒毛静脉痉挛，导致胎盘血灌注不足。如果合并频繁的子宫收缩在妊娠晚期，胎儿可能遭受急性缺氧和宫内窘迫。结果显示，轻、重组剖宫产率差异有统计学意义。本研究对121例ICP患者，轻度型在密切监测患者胎心、B超和肝功能指标正常情况下，有望妊娠超过37周；根据在人工破裂的早期阶段，根据羊水的属性选择分娩方式，考虑到ICP可引起急性胎儿宫内缺氧，胆汁酸可以刺激胎儿结肠运动排出胎粪羊水粪染，原因是羊水混浊超过2度，以选择性剖宫产结束。然而，对于严重的ICP患者，为了防止胎儿发生事故，除非孕妇有特殊情况下，一般选择36周后行剖腹产终止妊娠。

根据资料，在临床上对ICP分型，可以指导临床护理。本研究对我院121例ICP患者进行了分型诊断及护理，以改善围产儿预后，降低围产儿死亡率。目前ICP如何分型国内外尚有争议。ICP患者肝组织活检见肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成[4]。高浓度胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖性血管收缩作用，可引起胎儿急性缺血、缺氧，另一方面胆汁酸可刺激胎儿结肠运动排出胎粪致羊水粪染。总胆汁酸(TBA)是肝细胞损伤的敏感指标，ICP孕妇TBA可增至同孕周正常孕妇的5～8倍，因此我院将TBA增高5倍以上者(≥100 umoL/L)诊断为重型ICP。胆红素有较强的细胞毒作用，可增加胆汁酸的细胞毒作用，TBIL或DBIL与胎儿预后密切相关，我们认为TBIL或DBIL超过正常上限，即可以诊断为重型ICP。ALT、AST是肝细胞损害的敏感指标，大多数ICP患者AST，ALT升高为正常的2～10倍，我院将ALT、AST≥250 U/L诊断为重型ICP。在诊断和评估ICP的危险性时，还要考虑ICP与孕妇本身的情况。首先合并双胎，它面临较单胎更为明显的早产及胎儿窘迫的危险。其次合并妊娠期高血压疾病，对胎儿的威胁具有双重因素，除孕妇本身有普遍的小血管痉挛，胎盘功能受影响外，再加上ICP所致的绒毛间腔的狭窄因素，胎儿处于明显高危状态下。再次复发性ICP，虽然少见，但死胎，死产发生率较高。我们将合并以上三种情况任一的ICP患者诊断为重型。

总之，对妊娠合并肝内胆汁淤积症进行分型诊断和护理，利于改善围产儿预后同时能够降低围产儿的死亡率。对孕妇加强妊娠期保健，对ICP做到早期诊断、早期治疗，适时合理终止妊娠是降低围产儿病死率和产科并发症的关键。