田 悦，王 聪，佟冬怡，王 媛

(中国医科大学附属盛京医院,辽宁 沈阳 110004)

我国已进入老龄化社会,老年患者麻醉风险大,围术期处理难度高。老年患者围术期突发的危及生命的安全事件包括脑卒中、严重心律失常、心肌梗死、急性呼吸衰竭等,如不能及时发现或处置不当,将升级为严重的围术期并发症甚至导致死亡。由此可见,在老年患者临床麻醉教学实践中,对学员开展有针对性的危机事件管理培训,将成为麻醉住院医师规范化培训(以下简称规培)教学中的一项重要内容。

危机具有突发性、负面性、严重性和应对快速性等特点,要想在患者的生命受到威胁时做出关键性决策,把危机造成的伤害降到最小,就要在平时的工作中不断提升预防危机、应对危机和管理危机能力。近年来,受到航空业机组资源管理模式的启发,许多国家医疗卫生机构开始研究人为因素对患者安全的影响,并将其用于麻醉科医师、外科医师、急救部医师培训和考核中,称为危机源管理,强调有效的团队工作中非技术能力的培训［1-2］。因此在麻醉规培学员教学中,既要强调与老年麻醉直接相关的围术期危机事件的具体处理,又要强调危机处置的判断力、识别力、思考力以及团队合作能力的培养。我们通过情景模拟,将处理危机的医学技术能力和强调非技术能力的危机源管理有机结合在一起,对学员进行全面的危机管理培训,取得了良好效果,现汇报如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2016年1月至2018年12月在我院进行规培的学员为研究对象,所有学员均为麻醉专业。采用随机数字表法将其分为常规教学组与培训组,每组20名。其中常规教学组男8名,女12名;危机管理培训组男10名,女10名。

1.2 方法

1.2.1常规教学组 接受常规教学方式,以大查房和小讲课形式讲解6项老年患者麻醉危机事件的临床表现、发病机制、诊断和治疗抢救,并进行以问题为中心的病例讨论。这6项危机事件包括急性脑卒中、室性心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死、肺梗塞、急性呼吸衰竭。

1.2.2培训组 以上述6项麻醉危机事件的快速诊断和处理过程为靶向,分别设计简洁的、规范化的、条理清楚的抢救流程图,然后围绕每个流程图对学员进行培训。具体培训过程和步骤:(1)培训前建立师生微信群,发布学习材料,全程对危机管理培训所需的理论知识、操作技术进行答疑和追踪;(2)培训当天指导教师讲解基本知识及相关专业知识,如临床表现、发病机制、诊断、治疗原则及非技术性技能要点,期间可围绕危机事件进行小组讨论;(3)在手术室设置麻醉危机现场,按照讲授的知识与技能对学员进行实战训练;(4)教师与学员完成现场互动交流,对学员的表现进行现场评价,并对当日训练总体情况给予总结。

1.3 观察指标

(1)理论考核:针对每个危机病例设计标准化试卷,每个事件15题,满分25分。比较两组学员平均成绩。(2)操作技能考核:采用标准化病人+情景模拟方法进行考核,包括危机事件快速评估、快速处理、步骤合理、处理得当、条理清晰5个考核站点,满分50分。比较两组学员平均成绩。(3)非技术技能评定:通常采用专门针对麻醉医师的ANTS评分系统,包括4个主要方面,各项评定内容以5分制为评分标准,即优秀为5分,良好为4分,一般为3分,较差为2分,很差为1分(见表1)。比较两组学员平均成绩。(4)问卷调查:向培训组学员发放调查问卷,从6个方面对教学效果进行评估,即激发学习乐趣、调动学习主动性、巩固理论知识、利于操作技能的掌握、促进自学能力提升、提高临床综合素质。对每个方面的评价采用4级评定方法,设置4个选项,分别为很有帮助、有帮助、一般、无帮助。

表1 麻醉医师非技术技能评价内容

1.4 数据处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料用百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组理论考核成绩比较

与常规教学组相比,培训组6项麻醉危机事件理论考核成绩均较高(P＜0.05,见表 2)。

表2 两组理论考核成绩比较(,分)

表2 两组理论考核成绩比较(,分)

急性脑卒中室性心律失常充血性心力衰竭心肌梗死肺梗塞急性呼吸衰竭麻醉危机事件P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 17.07±1.98 18.43±2.56 19.19±2.33 17.08±2.43 16.34±2.11 18.06±2.04常规教学组20.12±3.07 21.45±3.64 22.66±2.30 22.17±2.33 21.03±2.76 21.22±2.81培训组

2.2 两组操作技能考核成绩比较

与常规教学组相比,培训组6项麻醉危机事件操作技能考核成绩明显更高(P＜0.05,见表3)。

表3 两组操作技能考核成绩比较(,分)

表3 两组操作技能考核成绩比较(,分)

急性脑卒中室性心律失常充血性心力衰竭心肌梗死肺梗塞急性呼吸衰竭麻醉危机事件42.34±3.78 43.23±4.22 41.09±3.67 44.56±4.21 43.31±3.89 44.67±4.13培训组34.63±3.54 35.34±3.45 36.67±4.02 37.09±3.64 35.55±3.85 39.24±3.72常规教学组 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组非技术技能评定成绩比较

与常规教学组相比,培训组4项非技术技能评定成绩明显较高(P＜0.05,见表 4)。

表4 两组非技术技能评定成绩比较(,分)

表4 两组非技术技能评定成绩比较(,分)

任务管理团队协作状况认知协作能力非技术技能P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 2.42±0.52 2.56±0.71 3.32±0.49 2.78±0.65常规教学组3.96±0.46 3.89±0.56 4.13±0.37 4.27±0.44培训组

2.4 培训组学员对教学效果的评价

问卷调查发现,培训组大部分学员对危机管理教学内容和形式比较认可,认为其在激发学习乐趣、调动学习主动性、巩固理论知识、利于操作技能掌握、促进自学能力提升、提高临床综合素质等方面很有帮助或有帮助(见表5)。

3 讨论

3.1 老年麻醉教学中应重视对麻醉危机事件管理培训

表5 培训组学员对教学效果的评价(%)

麻醉危机是围术期突发的危及生命安全的事件,存在于围术期全过程,而老年患者是危机事件的高发人群。我国老年麻醉医学研究和教育起步较晚,与欧美麻醉学教育相比,尚缺乏系统的课程设置。我院老年麻醉医学教育主要面向毕业后人群,即二、三年级的麻醉专业规培学员,但因课堂时间有限,教材内容更偏重具体老年疾病的诊断、治疗和术中麻醉管理,而忽略了危机事件发生时综合救治能力的培养和岗位胜任力的提升。危机面前麻醉医生不仅承受专业压力,还承受巨大的心理压力。因此对麻醉专业二年级规培学员进行相关知识和实用技能培训显得十分重要。而传统教学方法偏重理论讲授,内容较多,缺乏层次,存在诸多问题。

3.2 基于初级创伤救治的教学模式有利于老年麻醉危机事件管理培训

初级创伤救治是一种将急救技能按简洁、标准化的流程,在尽可能短的时间内对创伤患者进行快速评估和处理的新型教学方法,旨在挽救患者的生命,为进一步治疗赢得时间。围术期老年麻醉危机事件具有发生突然、时间紧迫和要求及时处理的特点,我们在培训中应用初级创伤救治教学模式,根据危机事件的特点制订简洁、标准化的教学内容,强调关键知识点的顺序,注重技能实操与场景演练,通过观、听、讲、演对学员进行反复刺激［3-4］。本研究结果显示:培训组学员6项麻醉危机事件理论考核和操作技能考核成绩均显著高于常规教学组。此外,这种教学模式使规培教学更贴近临床,有助于调动学生积极性、主动性、创造性,使课程理念更新颖,教学方式更人性化,实用性强,更易于被学生接受并获得好评。

3.3 老年麻醉危机事件管理培训中应注重非技术技能训练

二十多年前Gaba的研究小组第一次认识到麻醉工作与飞行员机组管理类似,必须严格按照既定的操作流程进行工作以保证平安。源于航空业的机组资源管理模式强调有效的团队工作中非技术能力的培训。在麻醉学领域单纯具有良好的操作技术不足以保证患者在围术期的安全,尤其是在危机状态下,不仅考验个体对病情的判断处理能力,还需要最大限度地发挥团队作用,可见非技术技能是麻醉医师完成临床工作所必须具备的重要能力［5］。本研究基于情景模拟开展非技术技能培训,将人为错误和受到内外部因素及意外风险的影响降到最低,力求提高团队合作能力及工作效率。结果显示,培训组学员任务管理、团队协作、状况认知和决策能力评分均显著高于常规教学组,说明非技术技能培训切实提升了受训者在临床危机处理中的指挥、认知、协调、沟通、决策和管理能力,保证了救治的安全性。

综上所述,专门针对老年麻醉的危机管理培训,是住院医师规范化培训的重要内容。通过模拟危机场景并让学员亲身参与其中,不但有助于学员加强对理论知识的记忆和操作技能的掌握,还能极大地提升非技术技能素养,锻炼对麻醉危机的理解、预防和管理能力,全面提高学员对老年麻醉危机事件的处理能力,有利于在危急时刻最大限度地保障患者安全。