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严重胸部创伤的临床护理与分析

2019-07-13郭靖鑫

中国实用医药 2019年18期
关键词:急救护理呼吸机心理护理

郭靖鑫

【摘要】 目的 观察分析严重胸部创伤的临床护理效果。方法 60例严重胸部创伤患者, 均给予抗休克、抗感染及相关手术治疗, 并应用呼吸机支持技术, 术后给予创伤急救护理, 镇痛、心理护理及饮食护理, 疾病监测, 气管插管及切开护理及呼吸机应用护理, 术后胸腔、腹腔等各引流管道护理等。观察统

计治愈率、并发症发生率、死亡率及患者家属满意度。结果 经过综合治疗及护理, 治愈出院54例(90.00%), 3例(5.00%)病情加重转院治疗, 死亡3例(5.00%), 6例(10.00%)出现切口感染, 经换药处理后治愈。患者家属满意54例(90.00%), 基本满意5例(8.33%), 不满意1例(1.67%), 满意度为98.33%。

结论 加强胸部创伤的急救护理、心理护理、疾病监测等, 掌握呼吸机支持应用技术等, 可提高严重胸部创伤的治愈率, 降低死亡率。

【关键词】 胸部创伤;急救护理;心理护理;呼吸机;临床效果

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.098

严重胸部创伤是指以胸部创伤主的多发肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤等一类复合型损伤, 如严重胸外伤合并脑损伤、骨折及内脏破裂等, 其临床表现为呼吸困难、休克及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。对于此类患者如何有效治疗和科学护理, 是目前重症医学科医护工作者关注的焦点。2015年8月~2018年7月本科共收治60例嚴重胸部创伤患者, 护理效果满意, 现将具体内容报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年8月~2018年7月收治的60例

严重胸部创伤患者为研究对象, 其中男46例, 女14例;年龄22~68岁, 平均年龄45.5岁;胸部创伤原因:交通事故伤34例、工程坠落伤12例、砸伤10例、锐器损伤3例、其他损伤1例;胸部创伤类型包括多发肋骨骨折(连枷胸)23例、血气胸38例、双侧血胸18例、心包积血2例、膈肌破裂2例、胸部创伤合并颅脑损伤12例、肝破裂2例、脾破裂4例;符合ARDS诊断标准[2]24例, 其中轻度2例、中度14例、重度8例。所有患者均由影像学资料或经临床手术或穿刺引流确诊。

1. 2 治疗方法 按照创伤急救原则, 给予抗休克、输血、止血、吸氧、心电监护, 若为开放性气胸则立即用敷料封闭创口, 将开放性气胸转换为闭合性气胸, 同时行胸腔闭式引流术。对于合并ARDS症者, 给予气管插管或气管切开, 应用呼吸机支持治疗。根据不同创伤部位, 组织全院相关专科医师会诊并处理。同时应用广谱抗生素预防感染, 及时送标本进行痰培养及药物敏感试验, 根据检测结果, 适时调整抗菌药物。

1. 3 护理方法

1. 3. 1 创伤急救护理 维持呼吸道通畅, 及时清除呼吸道分泌物, 包括雾化吸痰等;同时给于氧疗, 包括鼻导管吸氧、面罩吸氧、人工呼吸气囊及呼吸机供氧, 维持氧合指数基本达到正常400~500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。快速建立静脉通路, 必要时进行锁骨下静脉或颈内静脉置管等中心静脉置管, 保证有效补液。

1. 3. 2 镇痛、心理护理及饮食护理 剧烈疼痛可诱发或加重休克, 在诊断明确且不影响病情观察的情况下应给予镇静止痛。由于创伤因素、躯体伤痛, 患者担心自己生命危险或遗留后遗症, 即可表现为恐惧、焦虑、抑郁等, 部分人员因经济问题、家庭问题和其他社会问题, 可能产生不良情绪, 或者拒绝配合治疗及护理等。护士应该详细了解患者伤情、家庭成员及患者的社会角色, 给于关心爱护、心理疏导, 讲解现在医疗护理的先进性和科学性, 缓解患者的不良情绪, 使其积极配合治疗, 促进创伤早期康复。对于昏迷者要进行鼻饲, 对于无禁食者, 可给予无渣流质饮食、高蛋白、高维生素及纤维素饮食, 保持大便通畅, 保证机体营养需求。

1. 3. 3 疾病监测 专人守护重症监护仪, 记录各项监测指标, 分析判断指标变化;严密观察患者临床表现, 特别是严重创伤怀疑有潜在损伤的患者, 观察生命体征, 特别注意呼吸、血压变化, 适时选择实验室及仪器检测, 发现异常及时报告医师处理。

1. 3. 4 气管插管或切开护理及呼吸机应用护理 气管插管或切开护理:患者取半卧位。采用氨溴索氧气驱动雾化吸入, 以化痰湿润气道;在无菌操作下及时吸尽痰液, 保持呼吸道通畅;固定好插管, 防止脱落移位。详细记录插管日期和时间、插管型号、气囊最佳充气量等。在拔管或气囊放气前必须清除气囊上的分泌物, 防止误吸、呛咳、窒息。妥善固定气管套管, 松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜, 定时更换切口处敷料, 保持清洁无污染。严防外套管脱落和内套管落入异物, 注药时沿管壁缓缓注入。保持口腔卫生, 做好口腔护理。呼吸机应用及护理:护士应该熟练掌握呼吸机使用方法, 了解各种参数的正常值及临床意义。做好呼吸机维护, 观察患者动脉血氧分压(PaO2)及氧饱和度(SaO2), 保证PaO2≥60 mm Hg, SaO2≥90%。掌握呼气末正压通气(PEEP)调节及小潮气量的使用方法。

1. 3. 5 术后胸腔、腹腔等各引流管道护理 保持引流管皮肤创口清洁干燥, 观察有无出血、感染、固定是否牢固。观察记录引流液的性质和引流量, 发现异常及时报告医师处理。

1. 4 观察指标及判定标准 观察统计治愈率、并发症发生率、死亡率及患者家属满意度。满意度评价采用本院自制的患者家属满意度评分问卷表(包含20项问卷, 每项5分), 满意≥95分, 基本满意≥85分, 不满意<85分。满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。

2 结果

经过综合治疗及护理, 治愈出院54例(90.00%), 3例(5.00%)病情加重转院治疗, 死亡3例(5.00%), 6例(10.00%)出现切口感染, 经换药处理后治愈。患者家属满意54例(90.00%), 基本满意5例(8.33%), 不满意1例(1.67%), 满意度为98.33%。

3 讨论

严重胸部创伤多因较强的直接暴力撞击或胸部挤压造成。对于合并ARDS者, 病死率可达26%~44%[1]。在重症医学科对于各种严重胸部外伤, 都必须严格执行护理规范。做好各种急救护理是保证救治成功的关键。

保持呼吸道通畅、建立有效静脉通路, 是保证心肺功能的首要护理措施[2]。对于急性胸部创伤患者, 镇痛及心理护理可以缓解其心理紧张, 改善焦虑状态, 对疾病恢复有着非常积极的意义[3]。加强病情观察, 可以及时发现异常、及时处理, 避免病情进展。对于ARDS患者, 根据氧合指数(PaO2/FiO2)判断低氧血症程度, 给予无创正压通气, 无效或病情加重时尽快行气管插管有创机械通气。

适当水平的PEEP可使萎缩的小气道和肺泡再开放, 防止肺泡随呼吸周期反复开闭, 使呼气末肺容量增加, 并可减轻肺损伤和肺泡水肿, 从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例, 减少肺内分流, 达到改善氧合和肺顺应性的目的。ARDS机械通气采用小潮气量, 即6~8 ml/kg, 旨在将吸气平台压控制在30~35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 防止肺泡过度扩张[4-6]。为保证小潮气量, 可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒(pH 7.25~7.30), 即允许性高碳酸血症。合并代谢性酸中毒时需适当补碱。迄今为止, 对ARDS患者机械通气时如何选择通气模式尚无统一标准[7]。压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平, 避免呼吸机相关性肺损伤, 因而较容量控制通气更常用[8]。对于经过严格选择的重度ARDS, 以体外膜肺氧合(ECMO)进行肺替代治疗有望改善存活率[1, 5]。

本组60例严重胸部创伤患者, 通过重症医学科科学护理, 治愈率为90.00%, 死亡率则仅为5.00%。与文献[5]报告的24%死亡率相比, 有显著降低。特别是经过镇痛、心理护理, 很好的改善了护患关系, 赢得了患者及家属认可, 满意度高达98.33%。最大限度降低医疗纠纷发生率, 为患者快速康复提供保障。

综上所述, 加强胸部创伤的急救护理、疾病监测、心理护理、合理膳食及气管插管或切开护理, 熟练掌握呼吸机应用等可提高严重胸部创伤的治愈率、降低死亡率。

参考文献

[1] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学. 第9版. 北京:人民卫生出版社, 2018:130-133.

[2] 徐睿. 探讨43例胸部创伤导致急性急性呼吸窘迫综合征的诊断标准及护理措施. 中国实用医药, 2016, 11(28):237-238.

[3] 周俊汝. 探讨胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征患者的护理方法. 中国卫生标准管理, 2018, 8(1):154-155.

[4] 石秀娟. 严重胸外伤并发ARDS患者机械通气的护理干预. 中国实用医药, 2014, 9(17):198-199.

[5] 黄宇英. 严重胸部创伤的临床护理体会. 基层医学论坛, 2017, 21(18):2423-2424.

[6] 郑再英. 严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床观察与护理. 护士进修杂志, 2011, 26(4):327-328.

[7] 李萍. 严重胸部外伤合并胸腰椎骨折患者救治中的呼吸道护理. 护士进修杂志, 2016, 31(7):658-660.

[8] 田永青, 郭菲. 严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫綜合征的护理体会. 东方食疗与保健, 2015(10):123.

[收稿日期:2018-12-21]

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