佘瑞涛， 李万瑶， 刘国科， 林远方

（1.深圳市中医院，广东深圳 518033；2.广州中医药大学，广东广州 510405）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂关节和人体中轴脊柱附着点炎症为主要症状的自身免疫性疾病，后期可发展为椎间盘纤维环和椎旁结缔组织纤维化、骨化，脊柱关节强直。目前主要治疗目标为控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳关节功能位置，防止关节畸形。西药主要有非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂等，这些药物在改善症状的同时伴有胃肠道反应、肝肾损害、骨髓抑制等副反应。中医整脊学作为一门新型学科，主要运用手法复位，通过理筋、正骨、调曲、配合功能锻炼以恢复和调整脊柱生理曲度为治疗目标，以其安全有效、无创、副作用少的优势越来越受到脊柱伤病及脊柱劳损病患者的喜爱。按脊松枢法是十大整脊手法之一。蜂针是利用蜜蜂螫器官为针具，循经络皮部和穴位，施行不同针法的蜂蛰疗法，注入人体穴位的蜂毒液，还具有独特的药理作用。本研究通过按脊松枢法结合蜂针治疗AS，取得了较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选择2017年4月至2018年3月在深圳市中医院推拿科确诊为AS的门诊及住院患者共106例。采用随机数字表法将患者随机分为观察组68例和对照组38例。本研究获医院伦理委员会审核通过。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会风湿病学分会颁布的《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[1]。中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中关于AS的中医分型诊断标准，分为肾虚瘀阻证和湿热瘀阻证。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～50岁之间，能客观地反映自己的身体状态，并坚持完成本试验；③自愿参加本临床研究并签署知情同意书；④病情处于活动期：AS疾病活动指数（BASDAI）≥4，脊柱痛评分≥4；⑤曾使用非甾体类消炎药者，停药在2周以上；⑥曾使用免疫抑制剂、生物制剂者，停药在3个月以上的患者。

1.2.3 排除标准 ①其他血清阴性脊柱关节病患者；②后期脊柱严重畸形并呈竹节样变患者；③伴有严重的心肺、肝肾等其他脏器衰竭，消化道出血和恶性肿瘤患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 2组患者均给予传统关节黏连松解术，即在脊柱两侧行理筋放松肌肉手法，如法、指揉法、点按法等，时间约10 min。

1.3.2 观察组 给予按脊松枢法结合蜂针治疗。（1）按脊松枢法手法：松解脊柱枢纽关节附近软组织，适度推按脊柱双侧椎板并轻叩相应枢纽关节，即颅椎枢纽（寰枕、寰枢关节）、颈胸枢纽（C7/T1关节）、胸腰枢纽（T12/L1关节）和腰骶枢纽（L5/S1关节）。（2）蜂针疗法：蜂源：中华蜜蜂外勤蜂。蜂针取穴：督脉穴、足太阳膀胱经穴、夹脊穴、阿是穴为主，四诊合参辨证为湿热瘀阻型配大椎、曲池、阴陵泉等；肾虚瘀阻型配关元、肾俞、大肠俞等。针刺方法：依据患者体质、病程及症状，选用活蜂直刺法、散刺法、点刺法、蜂针丛集式刺法等[3]。每日治疗1次。

1.3.3 对照组 给予口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，批号：国药准字J20140072，规格：0.1 g），每日2次，每次1片。

1.3.4 疗程 观察组和对照组均治疗12周。

1.4 观察指标及疗效评价标准

1.4.1 脊柱痛、夜间痛评分与患者总体评估指数（PGA） 脊柱痛、夜间痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。PGA为近1周内患者对病情活动性的总体评估，采用10 cm目测标尺的方法进行评估，最左侧为0，代表完全不活动，总体病情评估非常好，最右侧为10，代表病情高度活动，总体病情评估非常差，从左到右代表总体病情评估越来越差。

1.4.2 AS疾病活动指数（BASDAI）、AS功能指数（BASFI）与AS衡量指数（BASMI） 观察2组患者BASDAI[4]、BASFI[5]与 BASMI[6]测量指数。

1.4.3 实验室指标 C反应蛋白（CRP）采用光电动态监测法，血沉（ESR）[7]采用免疫比浊法检测。

1.4.4 ASAS20、ASAS40及BASDAI50标准 采用国际强直性脊柱炎评价工作组（ASAS）制定的ASAS20、ASAS40及BASDAI50标准[8]。量表均由专业人员填写，并由专人评价。观察达到ASAS20、ASAS40及BASDAI50标准的受试者比例。

1.4.5 疗效判定标准 中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定。湿热瘀阻型和肾虚瘀阻型共同需要观察的症状有：腰骶、腰背、颈部疼痛和夜间痛（按程度评为0、2、4、6分），关节活动受限和晨僵程度（按程度评为0、1、2、3分）。湿热瘀阻型还需观察的症状有：发热、口干口渴和外周关节肿热疼痛（按程度评为0、1、2、3分）；肾虚瘀阻型还需观察的症状有：腰膝酸软、外周关节疼痛和肢冷畏寒（按程度评为0、1、2、3分）。中医证候总积分为各项评分之和，并将疗效分为4个等级：①痊愈：临床症状消失或基本消失，疗效指数＞95%；②显效：临床症状明显改善，95%＞疗效指数≥70%；③有效：临床症状均有好转，70%＞疗效指数≥30%；④无效：临床症状均无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。疗效指数计算采用尼莫地平法：疗效指数=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。

1.5 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差(-x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用χ2检验或非参数检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱落情况及可比性分析 试验期间，观察组无脱落病例，对照组脱落4例，2组均无剔除及终止病例，观察组共纳入68例、对照组共纳入34例进行统计分析。观察组68例患者中，男52例，女16例，平均年龄（32.38±7.87）岁，平均病程（4.57±2.84）年。对照组34例患者中，男29例，女5例，平均年龄（32.21±7.98）岁，平均病程（5.08±3.01）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

2.2.1 2组患者治疗前后脊柱痛、夜间痛、PGA比较 表1结果显示：治疗前，2组患者的脊柱痛、夜间痛、PGA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、12周后，2组患者脊柱痛、夜间痛、PGA均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），且观察组对患者脊柱痛、夜间痛、PGA的改善作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2组患者治疗前后脊柱痛、夜间痛、PGA比较Table 1 Comparison of spinal pain，night pain，PGA in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后BASDAI、BASFI、BASMI比较Table 2 Comparison of BASDAI，BASFI and BASMI in the two groups before and after treatment（-x±s，s/分）

2.2.3 2组患者治疗前后CRP、ESR比较 表3结果显示：治疗前，2组患者的CRP、ESR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、12周后，2组患者CRP、ESR均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），但治疗后组间比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。

表3 2组患者治疗前后CRP、ESR比较Table 3 Comparison of CRP level and ESR in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较 表4结果显示：治疗前，2组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、12周后，2组患者中医证候积分均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），且观察组对患者中医证候积分的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 4 Comparison of scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.2.5 2组患者疗效ASAS20、ASAS40及BASDAI50比较 表5结果显示：治疗4周后，2组达到ASAS20、ASAS40及BASDAI50的例数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周后，观察组达到ASAS20的例数优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组患者疗效ASAS20、ASAS40、BASDAI50比较Table 5 Comparison of the efficacy with reference to ASAS20，ASAS40 and BASDAI50 in the two groups n（p/%）

2.2.6 2组患者中医证候疗效比较 表6结果显示：治疗12周后，观察组总有效率为85.29%，对照组为61.76%，观察组的中医证候疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表6 2组患者中医证候疗效比较Table 6 Comparison of curative effect of TCM syndromes in the two groups n（p/%）

2.3 不良反应及随访

观察组有5例出现蛰针处红肿、硬结等过敏反应，采取对症处理后，症状均减轻；对照组有6例患者出现胃脘疼痛不适，对症处理后，症状缓解。随访中，患者坚持整脊手法、蜂针治疗及脊柱功能锻炼，能进一步巩固和提高临床疗效，并改善自主生活能力，树立战胜疾病的信心，避免致残。

3 讨论

3.1 按脊松枢法治疗AS机理

AS的发病原因与环境、遗传、感染、免疫等因素有关，是一种自身免疫性疾病，并非单纯脊柱劳损病。中医整脊学科创始人韦以宗总结的脊柱四维弯曲体圆运动规律认为，脊柱骨关节结构及其四维动力组织（肌肉、韧带、肌腱等），是以腰椎为重心的脊柱运动，决定了脊柱的旋转、侧屈和屈伸运动。AS患者椎旁肌肉僵硬，黄韧带、竖脊肌纤维化，棘上韧带逐渐出现骨化，脊柱小关节出现旋转、侧倾、紊乱，脊柱生理曲度改变，根据椎曲论，肌肉动力系统对脊柱筋骨的协同调控作用，针对脊柱、关节旁软组织施行松解及小关节施行按脊松枢法的手法复位调整，使“筋柔骨正，骨正曲回”，能改善症状，防治脊柱强直、变形，是中医整脊的核心和优势，也是调整、恢复AS患者脊柱曲度异常的关键。本研究结果显示，观察组应用按脊松枢法治疗12周后的中医证候疗效明显优于对照组（P＜0.01）。

本文对有源相控阵天线接收链路等效噪声进行了理论分析，并在此基础上详细推导出等效噪声计算公式，该计算方法中每个T/R通道的增益、噪声系数等技术指标都分别作用于最终结果，适用于任意变化的有源相控阵天线。该方法推导出的等效噪声计算公式已经在仿真及雷达系统中获得了实际应用，该公式有助于精确计算有源相控阵天线接收系统的性能。

按脊松枢法是指松解枢纽关节附近软组织，适度推按脊柱双侧椎板、轻叩枢纽关节，以达到松解脊椎骨关节、软组织粘连的目的。本研究发现，由于AS的病情逐步发展对中轴脊柱具有由下往上发展的特点，针对L5/S1、T12/L1、C7/T1枢纽关节两侧肌肉的松解及脊柱生理曲度的调整，对改善脊柱僵硬，从而进一步改善整个脊柱的强直姿势及畸形体态具有重要作用。

3.2 蜂针治疗AS机理

《内经》中记载“蜂螫有毒可疗疾”。蜜蜂尾部蛰针一般为1～2 mm，蛰针刺入穴位，自动收缩，将蜂毒注入体内，具有“针（蜜蜂蛰针）、药（蜂毒）、灸（蛰后局部轻微红肿反应）”的复合协同作用，达到疏经通络、活血化瘀、祛风除湿、温肾通督、强筋壮骨、滑利关节等作用。AS的病理改变主要表现在关节滑膜组织、韧带、肌腱的骨附着点的早期慢性炎症，逐渐出现骨质硬化、坏死，纤维化，椎体融合[9]。蜂毒液中富含多肽和酶成分，在针刺作用下能显著改善患者体内血液循环、增加末梢血供。蜂毒中的抗炎成分单体多肽，可抑制白细胞移行，使毛细血管的通透性下降，并抑制前列腺素E2的合成，促进肾上腺激素分泌，发挥消炎镇痛、改善微循环、免疫调节作用[10]。CRP是机体非特异性免疫机制的一部分，是一种非特异的炎症标志物。各种炎症性疾病会致ESR增快。本研究在治疗4、12周后，观察组CRP、ESR均较治疗前降低，表明运用蜂针、蜂毒对AS患者可起到调节人体免疫功能、抗炎镇痛的作用。

冯兴华等[11]研究中药治疗AS患者的临床疗效时，将观察组分为湿热瘀阻证和肾虚瘀阻证。于盈盈等[12]研究发现，不同医家治疗AS中医辨证均以肾虚血瘀、湿热痹阻为主。笔者通过前期临床观察发现在岭南地区的AS患者以湿热瘀阻型和肾虚瘀阻型居多，故本试验观察组AS患者通过四诊合参，辨证论治，以湿热瘀阻型和肾虚瘀阻型患者为主。蜂针实行辨证取穴，配穴选取大椎、曲池、阴陵泉，以清热利湿、活血化瘀；关元、肾俞穴、大肠俞，以补肾益气、培元固本。蜂针刺法类似于古代针法中的“毛刺”、“扬刺”、“浮刺”，针法依据患者体质、病程及症状，三因制宜选用活蜂直刺法、点刺法、散刺法、丛集式刺法等，以预防、减轻蜂毒过敏反应，提高临床疗效。杨朔等[13]报道黄胜光教授运用中药结合蜂针治疗AS，能有效改善AS患者病情。本试验结果显示：治疗12周后，观察组中医证候积分显著低于对照组，2组疗效达到ASAS20的例数和中医证候疗效比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明按脊松枢法结合蜂针治疗AS有较好的疗效，在减缓临床症状，控制炎症疼痛，防止脊柱畸形，恢复人体正常姿势及关节功能位置等方面有明确的作用。

3.3 问题与展望

蜂疗作为一种特色中医疗法，对AS这一疑难病顽疾有较好的疗效，并有天然、安全、副作用少的独特优势，已逐渐被更多的患者接受。蜂针初期可能出现不同程度的过敏反应，与个人体质、蜂针量及蜂针针法等因素有关，属特异性过敏反应，具有一定的规律性，可以预防和规避。目前蜂疗技术的规范化、标准化研究等方面尚不足。随着2018年11月《蜂针疗法技术操作规范》在世界中医药学会联合会获准立项，蜂疗的标准化、规范化研究的逐步加强，将来蜂疗临床应用会更加广泛、安全、有效。

AS患者发生骨质疏松症或骨密度降低的概率为64.1%[14]，故应用按脊松枢法复位关节时要“稳、准、轻、巧”，顺势而为，对纤维软骨化及骨化的韧带，不可用蛮力、暴力，不刻意追求关节复位响声，不追求“对点、对线、对轴”的解剖复位，而以改善症状的临床功能复位为主。在骨侵蚀及异位骨化阶段[15]，当脊柱关节，骨附着点的皮质骨有破坏或侵蚀缺损时，禁用按脊松枢法。手法可以治病，亦可伤人，应以安全、有效为第一要务，并指导患者坚持功能锻炼，以增加局部血液循环，放松肌肉，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。本研究样本量较小，今后拟加大样本量以对手法的标准化及手法对AS患者的脊柱生理曲度的影响作进一步深入研究。