刘魁 吴婷 王伟 彭颖 王飞 何铁牛 柴程良 王晓萌 陈彬

儿童结核病疫情作为一个重要的感染指标，已被用来反映一个国家或地区近期结核分枝杆菌的感染情况，同时其也常常作为对远期结核病疫情的预测指标[1]。作为30个结核病高负担国家之一，我国的儿童结核病疫情仍不容乐观[2]。近年来，随着人们经济生活水平的提高，卡介苗常规免疫接种的开展，<15岁儿童结核病的报告发病率出现波动趋势，但总体有所下降[1]。考虑到儿童结核病的症状和体征不典型，肺部症状较轻不易被家长发现，同时现有的儿童结核病检测方法的敏感度不高，易被临床医生误诊为其他肺部疾病，造成就诊延误和诊断延误，最终产生发现延误。已有文献研究显示，发现延误是聚集性群体疫情暴发的重要因素之一，其中结核病患者拖延诊治时间越久，造成疫情在人群中传染的风险越高[3]；而儿童结核病患者因其生活环境主要集中在家庭和学校同年人群中，相关人群对结核病风险认识不足，一些患儿会因为发现延误从原本不是带菌者变为带菌患者，增加了传播风险[2]和肺结核疫情暴发的可能[4]。因此，缩短结核病发现延误的时间对于儿童肺结核防控工作极其重要。本研究对浙江省2009—2018年间0～14岁肺结核患儿发现延误情况及其影响因素进行分析，为缩短儿童结核病发现延误时间，制定儿童结核病疫情控制策略提供依据。

对象和方法

一、资料来源与研究对象

以报告时间作为筛选条件，获取浙江省2009—2018年在《中国疾病预防控制信息系统结核病信息管理系统》(简称“《结核病信息管理系统》”)中登记报告的<15岁儿童肺结核患者作为研究对象，共1730例。资料收录患儿的信息齐整，包括性别、年龄、地区、结核病患病情况等。

二、相关定义

患者发现时间间隔包括就诊时间间隔和诊断时间间隔两部分。患者发现时间间隔即结核病患者从始发症状之日至被医生确诊为结核病之日的时间间隔，其超过28 d以上则认为存在发现延误[5-6]。就诊时间间隔指结核病患者自出现任何一项结核病临床症状之日至首次就诊之日的时间间隔，其超过14 d称为就诊延误[7]；诊断时间间隔指结核病患者从首次到医疗机构就诊之日至被医生确诊为结核病的时间间隔，其超过14 d则认为存在诊断延误[7]。本省患儿诊断时间间隔中位时间仅为2 d，影响因素较难深入挖掘，故不做考虑。

三、研究方法与统计学处理

将上述确诊患儿的数据导入SPSS 18.0和Excel 2019软件，对相关数据进行整理和统计学分析，采用χ2检验对发现延误的影响因素进行单因素分析，同时使用二分类logistic回归进行多因素分析，检验水准α=0.1。

四、其他

本研究伦理学已经浙江省疾病预防控制中心伦理学委员会审批通过；因不涉及个人隐私信息，申请豁免患儿及家属知情同意。

结 果

一、浙江省0～14岁结核病患儿的基本情况

2009—2018年浙江省11个地市<15岁儿童共报告结核病患者1730例，其中杭州市报告患儿例数最多，占23.41%；最少的是舟山市，报告7例，占0.40%。其中男童患儿874例，占50.52%，女童患儿856例，占49.48%。患者以汉族为主，1660例，占95.95%。患儿年龄分布显示，以7～12岁年龄组最多，有534例，占30.87%。患儿以学生为主，报告1321例，占76.36%；其他为散居儿童。诊断分型以Ⅲ型肺结核最多，有1264例，占73.06%。患儿主要为省内患者，有1495例，占86.42%；其他为省外患儿。临床诊断结果中，涂阴肺结核患儿有828例，占47.86%；初次治疗患儿有1693例，占97.86%。

二、患儿结核病的发现时间间隔和就诊时间间隔的总体情况

患儿发现时间间隔呈偏态分布，中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]为24(12，50) d，发现延误率为44.10%(763/1730)。患儿就诊时间间隔呈偏态分布，M(Q1，Q3)为18(7，40) d，就诊延误率为55.78%(965/1730)。患者发现时间间隔主要由就诊时间间隔构成。

三、影响结核病患儿发现延误的单因素分析

根据定义将发现延误结局变量分为≤28 d和>28 d 两组，将发现延误时间作为因变量，儿童的人口学特征、患病特征和发现方式等作为自变量，进行单因素分析，结核病患儿的相关变量赋值见表1。

根据χ2检验结果，儿童结核病发现延误时间与患儿的首诊地区、年龄、职业、诊断结果、诊断分型等因素相关，而与性别、民族、户籍地区、治疗分类等因素不存在相关性(表2)。

表1 患儿发现延误影响因素的变量赋值

注(1)职业分类中“其他”包括：农民、商业服务者的子女；(2)诊断结果分类中“其他”包括：肺外结核、未查痰者、无病原学结果者

表2 不同变量对患儿发现延误影响的分析

续表2

注(1)职业分类中“其他”包括农民、商业服务者的子女；(2)诊断结果分类中“其他”包括肺外结核、未查痰者、无病原学结果者

四、影响结核病患儿发现延误的多因素分析

多因素二分类logistic回归分析结果显示，首诊地区(温州、绍兴、金华、宁波和丽水)、年龄组中的低年龄组(0～3岁)、职业中的散养儿童、诊断结果中的涂阳患者，以及诊断分型中其他肺外结核和原发性肺结核等因素是儿童结核病发现延误的危险因素(表3)。

讨 论

本研究显示2009—2018年浙江省儿童结核病存在发现延误的情况，其中发现间隔的中位数为24 d，延误率为44.10%。患者自身就诊间隔的中位数为18 d，延误率为55.78%，由此可见，发现时间间隔主要是由患者自身就诊时间间隔构成的，这与浙江省之前的研究结果基本一致[7]。因此，缩短发现时间间隔的关键是缩短就诊时间间隔。本次研究发现该人群的发现间隔中位时间高于浙江省普通人群结核病患者的21 d和浙江省学生肺结核的15 d，同时该人群就诊间隔的中位时间高于普通人群的17 d，提示浙江省儿童结核病人群发现延误情况相对其他人群更为严重[7-8]。但相比于老年人群，就诊延误率略低于浙江省老年患者的延误率(61.60%)，这可能与老人活动不方便，在外出行困难，症状不典型，患病后不愿就医及不给予重视有关[9-10]。

单因素和多因素回归分析结果均显示患者的首诊地区、职业、年龄、诊断结果、诊断分型等因素对儿童结核病发现延误的发生有一定影响，而患者的性别、民族、是否流动人口、治疗分类等因素对儿童结核病发现延误的影响差异无统计学意义。

对患儿和患儿家属而言，出现结核病症状严重和典型程度是决定就医与否的一个关键因素，而儿童结核病多为初次感染，症状轻并不典型，故不易引起重视，从而影响了就诊时间，导致了发现延误。本次研究表明儿童的年龄越小，越容易产生发现延误，这与一些报道的研究结果类似[8]，年龄组中0～3岁儿童患者发现间隔的中位时间最长(29 d)，这进一步证明了年龄较小儿童的症状不典型、易造成就诊延误。

表3 患儿发现延误的多因素二分类logistic回归分析

注(1)职业分类中“其他”包括农民、商业服务者的子女；a：作为对照

同时，有研究表明中小学生结核病防治知识总知晓率为 47.92%[10]。结合本研究来看，散养儿童延误时间及延误率大于儿童学生人群，这可能是因为散养儿童其家庭监护人对结核病相关知识的获取不及时，造成知晓程度偏低有关；而学生人群在校接受学校组织开展的结核病防治知识健康教育，提高了自我保护意识。建议社区应加大对低年龄儿童家长有关儿童肺结核相关知识的健康教育宣传力度，尤其需要筛选适宜技术进行推广实施，切实提高人群对儿童结核病的认知，让患儿和家长都知道出现咳嗽、咳痰超过2周等可疑症状，要及时到医疗机构就诊，避免因就诊延迟而影响病情，缩短发现时间间隔。

既往研究显示，2008—2014年浙江儿童菌阳肺结核的报告发病率在波动中呈现上升趋势[1]，而涂阳患者受排菌量的影响，表现出较强传染性[11]，发现延误越长，向周围排菌的可能越大[12]，增加了疾病传染的可能。在本研究中虽然诊断延误未考虑，但结果显示涂阳儿童患者的发现间隔中位时间(27 d)大于涂阴患者的发现间隔中位时间(22 d)，这一现象可能与病情耽误而造成病灶发展更加严重有关。

同时诊断分型结果显示，Ⅰ型(原发性肺结核)的发现间隔中位时间最长(35 d)。这可能与继发性肺结核、结核性胸膜炎相比，Ⅰ型肺结核症状不典型，与常见的肺炎、支气管炎等上呼吸道疾病的症状相似，常常被患者忽视，从而耽误病情，导致发现延误。此外，在儿童结核病实验室检查中，因样本采集不便，且存在卡介苗和结核菌素皮肤试验(PPD试验)的交叉反应，在一定程度上造成了缺乏诊断特异性，易产生假阴性结果[13]。建议加大特异性诊断试剂的开发，用科学的方法缩短儿童结核病的发现延误时间。

浙江省11个地市以杭州地区作为对照，结果显示宁波(30 d)、绍兴(30 d)发现间隔中位时间最长，而嘉兴最短(18 d)。考虑到发现延误和多个因素存在关联[14-15]，下一步将针对这些间隔时间长的地区开展现场问卷调查，发现潜在影响因素，加大干预力度，有效降低患儿发现间隔时间。

综上所述，儿童肺结核的人群发现延误较其他人群更为严重，影响其发现延误的原因主要受地理位置、年龄段、职业、诊断结果等因素影响，建议加强对患儿家庭监护人的结核病健康教育，加大实验室特异性诊断试剂的开发，定点医院提高对儿童结核病的诊疗水平，同时及时推广适宜新技术，以提高儿童结核病的早期发现率，避免发现延误而造成结核病更广泛范围的传播。