孙宏英 段晋超 严昌武 杨小蓉 罗磊 唐果

我国属于全球结核病高负担国家之一，WHO[1]2018年全球结核病报告指出，我国2017年结核病患者例数居世界第2位。因诊断延误所致的结核病传播为结核病流行疫情一直居高不下的主要原因。学校是人群高度集中的场所，人群密度大，相互间接触频繁，一旦有结核病患者出现，更容易在学生中传播蔓延。而学校结核病疫情的发生，往往是由于患病学生就诊延迟、不能得到及时确诊并采取隔离治疗措施而导致疾病的传播[2]。为了解学生结核病就诊延迟的影响因素，为进一步推动学校结核病防控工作提供参考依据，笔者对2014—2018年就读于四川省绵阳市的586例学生结核病患者的病历资料进行分析，现将结果报告如下。

材料和方法

1.数据来源：患者登记资料来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病管理信息系统》；绵阳市2014—2018年登记的结核病患者共计17 009 例，其中学生患者586例。人口学资料来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《基本信息系统》；学生人数来源于绵阳市教育和体育局历年报表，包括全市所有的小学404所、中学226所、中职院校25所、大学14所。

2.相关定义：就诊延迟指结核病患者从出现结核病症状至首次就诊的时间间隔超过14 d[3-4]。

3.研究方法：本研究采用描述性统计方法，对2014—2018年《结核病管理信息系统》中登记的就读于四川省绵阳市的586例学生患者相关登记资料进行分析，描述其就诊延迟的特征，并且与同时期全市的结核病患者相关资料进行对比。

4.统计学处理：利用Excel 2010建立数据库，运用SPSS 16.0软件进行统计学分析，率和构成比采用χ2检验，趋势变化采用趋势χ2检验，取双侧概率，以P<0.05为差异有统计学意义。计量资料先进行正态性检验，呈偏态分布者采用中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]描述。

结 果

1.学生结核病患者基本情况：2014—2018年我市登记报告学生结核病患者586例，延迟就诊216例，就诊延迟率36.86%。其中男性就诊延迟率34.36%，女性就诊性延迟率40.79%，差异无统计学意义；本地户籍学生就诊延迟率38.45%，外地户籍学生就诊延迟率27.38%，差异有统计学意义；小学生、初中生、普高生、职高生、大学生就诊延迟率分别为39.13%、42.70%、35.08%、40.48%、35.51%，差异无统计学意义。见表1。

表1 绵阳市登记报告的586例不同社会学特征学生结核病患者就诊延迟率分析

表2 绵阳市2014—2018年全市与学生登记报告的结核病患者各年就诊延迟率的比较

3.学生结核病患者就诊延迟时间：216 例就诊延迟患者中，延误时间为2～153 d，M(Q1，Q3)为34(8，42) d。

4.学生结核病患者就诊延迟与发现方式：从发现方式来看，就诊延迟率与初诊就诊方式相关，健康体检发现的患者就诊延迟率低于转诊发现的患者(χ2=29.187，P=0.000)，而转诊、因症就诊、追踪三种方式发现的患者就诊延迟率差异无统计学意义(χ2=2.586，P=0.274)。见表3。

5.是否就诊延迟与不同诊断结果间的关系：就诊延迟患者病原学阳性构成比高于就诊未延迟患者(χ2=14.055，P<0.001)，病原学阴性构成比低于就诊未延迟患者(χ2=13.682，P<0.001)，单纯结核性胸膜炎构成比高于就诊未延迟患者(χ2=4.348，P=0.027)，无病原学结果构成比差异无统计学意义(χ2=1.699，P=0.151)。见表4。

表3 绵阳市586例学生结核病患者不同发现方式的 就诊延迟率分析

讨 论

从患者基本情况来看，就诊延迟的发生受性别和就读学历影响不明显，而与户籍地有关。绵阳市包括大、中、小学在内的各级各类学校都面向全省甚至全国招生，因此来自外地的学生较多。这类学生一旦生病，学生家长会从外地赶到学校，从节约时间的角度出发，尽快带子女就诊，延迟率相对较低。

从各年度比较，全市结核病患者和学生结核病患者就诊延迟率均呈下降趋势，这与绵阳市近年来不断加强结核病健康教育有关，群众防病意识不断提高，延迟就诊的现象不断改善。提示通过长期、深入和广泛开展防治结核病的健康教育，消除学生对结核病的恐惧心理，帮助学生树立正确对待结核病的态度，能有效减少就诊延迟的情况[5-6]。绵阳市加强了对学校的监管，健康教育和“百千万志愿者结核病知识传播行动”的主战场都放在了校园内，学校师生对结核病的认识更加清楚，可能是学生患者就诊延迟率均低于全市水平的主要原因。

表4 绵阳市586例学生结核病患者是否就诊延迟与不同诊断结果间的关系

学生结核病患者就诊延迟天数反映出患者在学校传播的时间长度，最长时间长达5个多月。结核病患者密切接触者是罹患结核病的高危人群，与普通人群相比具有更高的感染率和发病率[7]。目前，学校通常在发现首例患者后对其所在班级进行筛查，而学生的班级有可能出现变动，尤其是高中生，3年中至少会有1～2次的班级重组；因此，对于密切接触者的判定，不应该从确诊开始，也不能局限于现在所在班级，还应该前推到开始出现症状后所有与之密切接触的人群。

从就诊方式来看，就诊延迟率与初诊就诊方式相关。健康体检一般是新生入学或毕业体检，涉及到学生的升学问题，学生和家长重视程度较高，因此发现的无症状患者就诊延迟率低。而平时出现结核感染症状的患者往往会以为自己只是感冒，大多会先忽略或自行买药治疗，效果不好或病情严重了才去医院就医，造成了就诊延误[8]。提示主动发现方式可显著降低就诊延误率，缩短延误时间。

从诊断结果分类来看，就诊延迟患者病原学阳性率高于就诊未延迟患者，与郭培军等[9]的分析结果一致。一方面提示我们要关注病原学检测阳性患者是否与病程较长有关；另一方面也进一步提示了学生延迟就医的危害，学校应该特别注意对反复出现咳嗽、咯痰等结核病可疑症状的学生尽快予以适当检查并确诊。

由于从《结核病管理信息系统》得到的患者相关信息有限，其他可能影响就诊延误的因素，如学生家长的文化水平、家庭经济状况、学校开展结核病健康教育情况、学校督导有临床症状的学生及时就医意识的差异等因素，可能会对本研究结果带来影响，需要进一步开展调查分析。

综上所述，学生结核病延迟就诊率虽然低于全人群，但仍然不容忽视；学校还应进一步加强健康教育，提高师生防病意识，同时切实落实《学校结核病防控工作规范(2017年版)》的各项要求和规定，做到早发现、早隔离、早治疗，严防学校结核病疫情的发生。