柯晓康，张清平，袁静萍，夏良兵，何惠华*

（1武汉大学人民医院病理科，武汉 430060；2华中科技大学同济基础医学院脑研究所/病理生理学系，武汉430030；3监利县人民医院病理科，荆州433300）

乳腺的淋巴瘤可分为原发性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)与继发性乳腺淋巴瘤[1]。PBL是一种罕见的起源于淋巴组织的恶性肿瘤，以女性多见，其发病率约占乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.5%，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%，约占结外非霍奇金淋巴瘤的2%[2]。在PBL中，以原发性乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤(primary breast diffuse large B-cell lymphoma，PB-DLBCL)最为常见[3]，临床易误诊或漏诊，预后较差。本文收集5例PB-DLBCL，探讨其临床病理特征、诊断及鉴别诊断、治疗及预后，以加强病理及临床医师对PB-DLBCL的诊治认识。

材料与方法

1 材料

收集2013年～2017年武汉大学人民医院病理科5例确诊为PB-DLBCL的标本，均由2名高级职称病理医师（包括1名淋巴瘤亚专科的病理医师）复阅，根据Wiseman等提出的PBL的入选标准筛选病例：①乳腺是首发部位，可伴或不伴同侧腋窝淋巴结受累；②足够用于诊断的病理组织；③患者既往无淋巴瘤或白血病病史；④其它部位无淋巴瘤同时合并。并采用WHO（2008）造血与淋巴组织肿瘤分类和2016年修订版的分类标准重新分类[4]，分期依据Ann Arbor的分期标准，同时参照Hans算法[5]（CDl0、Bcl-6和MUM-1）将DLBCL分为GCB型和non-GCB型。5例标本均被归为PB-DLBCL，均为女性患者，发病年龄48～70岁，中位年龄59.2岁，均表现为单侧乳腺无痛性包块进行性增大，其中左乳3例，右乳2例。5例均伴有同侧腋窝淋巴结受累，为临床II E期。术前临床诊断均倾向为乳腺癌，其中3例行乳腺单纯切除术（病例1、2和3），1例行乳腺改良根治术（病例4），1例行乳腺病损切除术（病例5），术后患者均采用化疗联合放疗的治疗方案，大多有缓解，采用电话随访，随访截止日期为2018年6月，随访期内，有2例复发（病例3和4），分别于7和19个月后死亡；2例（病例2和5）健在，分别已存活12和72个月；另外一例（病例1）失访（表1）。

2 免疫组织化学染色

标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，切片厚度3μm，切片后行HE染色，光镜下观察。免疫组织化学染色采用SP法，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。一抗包括LCA、PCK、CD20 、CD79a、CD3、CD5 、CDl0、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1和Ki-67，均购于Dako公司。

3 原位杂交

EBV编码的小RNA（EBER）采用原位杂交法在石蜡切片中进行EBER检测，探针购自北京中杉金桥公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。反应均设相应的阳性及阴性对照。

结 果

1 肉眼观

病例1：乳腺单纯切除术标本1个，切开其内可见一最大径4.6cm的灰白肿块；病例2：乳腺单纯切除术标本1个，切开其内可见一最大径2.3cm的灰白肿块；病例3：乳腺单纯切除术标本1个，切开其内可见一最大径12.5cm的灰白肿块；病例4：乳腺改良根治术标本1个，切开其内可见一最大径3.6cm的灰白肿块；病例5：乳腺病损切除术标本1个，肿物最大径6.3cm（图1A，图1B）。5例肿块切面均灰白、灰黄色、质嫩、局部细腻可见坏死。

2 镜检

在5例PB-DLBCL中，镜下见乳腺正常结构被破坏，残存部分导管和小叶（图2A），成片的异型淋巴样细胞在乳腺小叶、导管周围、间质及周围脂肪组织中弥漫浸润性生长，瘤细胞中等偏大，核空泡状，可见一个或多个核仁，类似免疫母细胞样细胞或中心母细胞样细胞，核分裂象易见（图2B）。

3 免疫组织化学表型

在5例PB-DLBCL中，肿瘤细胞呈LCA、CD20（图2C）、CD79a和MUM-1（图2D）阳性， CD3和PCK阴性，其余指标因病例不同存在差异。病例1：肿瘤细胞CD5、CD10、BCL-6和BCL-2阴性，Ki67 LI约70%；病例2：肿瘤细胞BCL-6阳性，而CD5、CD10和BCL-2阴性，Ki67 LI约60%；病例3：肿瘤细胞CD5、BCL-2和BCL-6阳性，而CD10阴性，Ki67 LI约90%；病例：肿瘤细胞BCL-2和BCL-6阳性，而CD5和CD10阴性，Ki67 LI约80%；病例5：肿瘤细胞CD10（图2E）和BCL-2阳性，而CD5和BCL-6阴性，Ki67 LI约70%（图2F）；在5例PB-DLBCL中，仅病例5为GCB型，其余4例均为non-GCB型。

图1 乳腺病损的切除术标本。A，肿物的最大径为6.3cm；B，肿物的切面灰白、质嫩，可见坏死Fig. 1 Resection specimen of breast lesions. A, the maximum diameter of the mass is 6.3cm; B, the cut surface of the mass is gray, tender and necrotic

4 原位杂交

5例EBER原位杂交均阴性。

讨 论

PBL的发病率很低，在乳腺恶性肿瘤中所占的比例不足0.5%，虽然在乳腺组织中可以发生多种类型的淋巴瘤[6]，但PB-DLBCL仍然是PBL中最常见的组织学亚型[3]，尽管PB-DLBCL是PBL最常见的类型,但其发生率在国内外报道存在差异，国外报道占40%～70%[7]，国内比例高于国外，约占82.2%～93.8%[8]。WHO分类中，PBL的诊断标准为:肿瘤局限于乳腺和/或仅累及同侧腋窝淋巴结，且无其它部位淋巴瘤病史[9]。 本研究中的5例PB-DLBCL均符合该诊断标准。

1 临床病理特征

PB-DLBCL是一种罕见的且临床预后差的恶性肿瘤，几乎均为女性，男性极其罕见。研究发现，患者的中位年龄为60岁[8]。本研究中5例均为女性，发病年龄48～70岁，中位年龄59.2岁，与国外报道较一致。PB-DLBCL患者常表现为无痛性单侧乳腺肿块进行增大，伴或不伴同侧腋窝淋巴结肿大，右侧受累多见，尤其是右乳外上象限。该临床表现与乳腺癌相似，极易误诊。PB-DLBCL患者很少出现皮肤水肿、收缩、红斑及乳头凹陷等症状[7]，故当病理及临床医生初诊怀疑乳腺癌但不伴此临床特征时，要考虑PBL的可能。本研究中的5例PB-DLBCL，除发病部位外(左侧3例，右侧2例)，其余均与文献较一致。由于PB-DLBCL缺乏特异性的临床表现及影像学诊断特点，术前和乳腺癌难以鉴别，故PB-DLBCL主要依靠病理活检及免疫表型确诊。故大多数患者首先通过选择肿块细针穿刺、肿块切除或乳腺切除术后，再行组织病理学检查和免疫组化染色方法，才最终能得到明确的诊断。乳腺癌的大体标本一般呈灰白、实性、质硬改变，而本研究中的5例患者标本切面均呈灰白、灰黄色、质嫩、局部细腻可见坏死。镜下见乳腺正常结构被破坏，残存部分导管和小叶，成片的异型淋巴样细胞在乳腺小叶、导管周围、间质及周围脂肪组织中弥漫浸润性生长，瘤细胞中等偏大，核空泡状，可见一个或多个核仁，类似免疫母细胞样细胞或中心母细胞样细胞，核分裂象易见。免疫表型上，肿瘤细胞上皮源性标记物（PCK、EMA）阴性，B细胞标记物（CD20、CD79α）阳性，部分病例可表达Bcl-2，少数病例表达CD5。对于MUM-1、CD10、BCL-6的表达水平因不同病例而异。本组5例PB-DLBCL中，基本均符合上述特征。根据Hans算法[5]的标准，将DLBCL分为GCB型和non-GCB型。PB-DLBCL以non-GCB型多见，占2/3以上[9]。本组5个病例中，1例为GCB型，4例为non-GCB型，与文献报道类似。

图2 乳腺肿瘤的组织病理学检查。A，乳腺正常结构被破坏，残存部分导管和小叶；B，中等偏大的瘤细胞在乳腺小叶、导管周围、间质及周围脂肪组织中弥漫浸润性生长；C，肿瘤细胞CD20呈弥漫胞膜阳性；D，肿瘤细胞MUM-1呈弥漫胞核阳性；E，肿瘤细胞CD10呈弥漫胞膜阳性；F，肿瘤细胞Ki67呈弥漫胞核阳性；比例尺，100μmFig. 2 Histopathological examination of the breast tumor. A, the normal structure of the mammary gland is destroyed, remaining only part of the gland ducts and lea flets; B, the medium-large size tumor cells in diffuse form in filtrated the lobules of mammary gland, the periductal, interstitial tissue and surrounding adipose tissue; C, CD20 shows diffusely positive membranous staining in the tumor cells; D, MUM-1 shows diffusely positive nuclear staining in the tumor cells; E, CD10 shows diffusely positive membranous staining in the tumor cells; F, Ki67 shows diffusely positive nuclear staining in the tumor cells; scale bar, 100μm

2 鉴别诊断

PB-DLBCL是一种罕见的起源于淋巴组织的恶性肿瘤，其临床及影像学的表现与乳腺癌类似，故患者就诊时大多以乳腺癌收治入院并进行手术。值得注意的是，在快速病理诊断时，镜下若见成片的肿瘤细胞在残余的乳腺小叶、导管周围、间质及周围脂肪组织中弥漫浸润性生长，且缺乏黏附性，未见原位癌结构时，应考虑PBL的可能性，并等待常规病理检测及免疫组化以明确分型。由于乳腺结构复杂，恶性肿瘤种类繁多，其诊断及鉴别诊断尤为重要，需与下列疾病相鉴别：

①乳腺浸润性小叶癌：表现为间质中单个细胞浸润或线状生长方式，癌细胞单一且弥漫，间质少，缺乏粘附性，极易误诊为DLBCL，但癌细胞胞浆偏红染、不少细胞的胞浆内可出现黏液和空泡，同时可伴有小叶原位癌；癌细胞CK、EMA和CK34βE12阳性，B细胞标记物阴性。

②硬化性淋巴细胞性乳腺炎：常表现为乳晕下可触及的界限清楚的包块，行组织穿刺时易误诊，镜下见小叶内、小叶、导管及血管周围致密的成熟性小淋巴细胞浸润，病变呈多结节分布而非DLBCL的弥漫性；间质呈纤维硬化性背景；免疫标记提示淋巴细胞以B细胞为主，多克隆性。

③粒细胞肉瘤：白血病累及乳腺，以粒细胞肉瘤相对常见，粒细胞可表现为不同的分化阶段，胞浆偏红，可出现分化的红染性颗粒；免疫表型MPO、CD43、CD117阳性，B细胞标记物阴性。

④髓样癌：癌细胞呈合体细胞生长方式，缺乏腺管及原位癌结构，细胞体积大，胞浆丰富，核仁明显，间质中可见淋巴细胞及浆细胞浸润；免疫表型为上皮性，可与其鉴别。

表1 5例PB-DLBCL的临床病理特点Tab. 1 Clinicopathological features of 5 cases of PB-DLBCL

3 治疗及预后

目前针对PB-DLBCL的治疗指南仍缺乏统一的治疗标准[10]，对于PB-DLBCL患者来说，行乳腺切除术对治疗并无益处，既不能改善生存率也不能减少复发的风险。研究表明，外科手术仅为获取满足病理诊断的组织，微创手术是较好的选择，因为大范围手术可能会增加复发的风险，而且切除腋窝组织也不能增加治疗优势，反而会降低患者的生活质量，故化疗（CHOP或R-CHOP方案）联合放疗依然是目前最成功的治疗方案[11]。CHOP方案的药物由环磷酰胺、长春新碱、阿霉素以及泼尼松组成，而RCHOP方案则在CHOP方案的基础上加用利妥昔单抗（Rituximab）。化疗具体方案为首先使用CHOP或R-CHOP方案治疗，获得完全缓解后再化疗≥6个周期，以后在无瘤期间亦需每年定期化疗l -2周期，持续2～3年。PB-DLBCL患者的预后较差，5年无病生存率为40%～60%，5年总生存率（OS）为53%～63%。关于影响预后的因素，文献报道不一。在PB-DLBCL中，CD5阳性比CD5阴性者预后差，non-GCB型较GCB型的5年OS低，预后差，且在non-GCB-DLBCL中，BCL-2阳性的较BCL-2阴性者差，且non-GCB-DLBCL患者即使加用Rituximab化疗方案亦不能改善预后[12]。本研究中有2例复发可能与CD5或BCL-2表达及non-GCB型有关。本研究中共随访5例患者，1例已失访，2例已死亡，2例仍生存，生存期分别为12和72个月。

总之，PB-DLBCL是PBL最常见的组织学亚型，其细胞起源分型大部分为non-GCB型，小部分为GCB型，且主要见于女性，常表现为无痛性单侧乳腺肿块伴或不伴同侧腋窝淋巴结肿大，右侧受累多见。其临床表现与乳腺癌难以区别，主要依靠病理活检及免疫表型确诊。值得注意的是，在做快速冷冻病理诊断时，若镜下见肿瘤细胞弥漫性浸润且缺乏黏附性，未见原位癌结构，要考虑PB-DLBCL的可能。目前治疗方案尚未达成共识，推荐方案为化疗（CHOP/R-CHOP）联合放疗等综合治疗为主，乳腺切除及根治术对患者预后有害无益，故手术仅作为诊断用途，推荐空心针穿刺活检后行免疫组织化学确诊。