陈素婷 叶小群 郭锋 张祖华

1萍乡市人民医院呼吸科（江西萍乡337000）；2南昌大学医学院（南昌330031）；3南昌大学第二附属医院呼吸科（南昌330006）

支气管哮喘（bronchial asthma，BA）和慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是两种临床特点和发病机制均不相同的慢性呼吸系统疾病［1-2］。临床上，有一部分患者却同时具有哮喘和COPD 的特点，2014年的哮喘全球防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）和COPD 全球防治创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提出将哮喘合并慢阻肺称为哮喘慢阻肺重叠综合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）并发布诊疗指南［3］。由于该指南的提出仅仅归咎于哮喘和COPD 的诊断标准，并非基于循证医学的证据，因此缺乏ACOS 的临床数据，其与BA 和COPD 的具体临床特征差异尚不明确。为更加深入分析ACOS 的临床特征，本研究创新性的从我院住院患者中收集了相关ACOS 临床数据进行统计分析，并对BA 和COPD 患者的临床资料进行对比，旨在为ACOS 的研究提供循证医学的证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年5月至2018年5月我院呼吸内科ACOS、哮喘和COPD 住院患者各100例作为研究对象。本研究经患者本人及家属知情并签字同意，医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入标准 （1）ACOS 参照2014年GINA 和GOLD 联合发布的ACOS 诊断指南［3］，其中哮喘为中、重度，COPD 综合评估为C、D 组；（2）哮喘参照2014年GINA 指南中的中、重度诊断标准［1］；（3）COPD 参照GOLD 指南中综合评估的C、D 组诊断标准［2］；（4）临床资料完整。

1.3 排除标准 （1）出现呼吸衰竭、肺性脑病等严重的并发症；（2）肺结核或肺脓肿等其他肺部疾病。

1.4 试验方法

1.4.1 评估指标 一般资料的指标有：性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、哮喘家族史、哮喘控制测试（asthma control test，ACT）评分［4］、COPD 症状（COPD assessment test，CAT）评分［5］；实验室辅助检查指标有：外周血嗜酸性粒细胞百分比。

1.4.2 肺功能检测 肺通气功能检测指标有：第1 秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）、第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）；小气道功能检测指标有：FEF50%、FEF75%、MMEF%，3 个指标中任意2 个检测值＜65%即为小气道功能障碍；肺顺应性检测指标：残气量占肺总量百分比（RV/TLC%）；气道炎症指标：呼出气一氧化氮浓度（FeNO）。

1.4.3 支气管舒张试验 采用以往研究方法［6］，吸入支气管扩张剂（400 μg 沙丁胺醇气雾剂；国药准字：H50020453，14 g/瓶，重庆科瑞制药有限责任公司），检测FEV1的变异率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行数据处理。计量资料采用（）表示，两组间数据比较采用t检验；多组间数据比较采用单因素方差分析法，组内两两比较采用SNK 检验；计数资料采用率或百分比（%）表示，组间数据比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ACOS、哮喘和COPD 患者的一般资料比较 3 组患者的一般资料中，性别、BMI 的差异无统计学意义（P＞0.05）；哮喘组、ACOS 组和COPD组患者的年龄依次为（45.36±5.27）岁、（54.45±4.69）岁和（67.57±5.18）岁，差异具有统计学意义（P＜0.05）；哮喘组、ACOS 组和COPD 组中具有吸烟史患者的比例分别为91%、76%和60%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；哮喘组、ACOS 组和COPD组中具有哮喘家族史患者的比例分别为8%、19%和29%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；哮喘组与ACOS 组患者的ACT 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；ACOS 组和COPD 组患者的CAT 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data among groups of patients（n=100）

2.2 ACOS、哮喘和COPD 患者的实验室辅助检查指标比较 哮喘组、ACOS 组和COPD 组患者的外周血嗜酸性粒细胞百分比依次降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者实验室辅助检查指标的比较Tab.2 Comparison of laboratory auxiliary examination indexes of patients in each group（n=100） ±s

表2 各组患者实验室辅助检查指标的比较Tab.2 Comparison of laboratory auxiliary examination indexes of patients in each group（n=100） ±s

注：与哮喘组比较，aP＜0.05；与ACOS 组比较，bP＜0.05

组别哮喘组ACOS 组COPD 组F 值P 值外周血嗜酸性粒细胞百分比（%）8.46±0.94 6.13±0.78a 3.75±0.45b 8.758 0.000

2.3 比较ACOS、哮喘和COPD 患者的肺功能哮喘组、ACOS 组和COPD 组的FEV1/FVC%分别为（72.43±8.52）%、（54.26±6.86）%和（53.88±7.25）%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；FEV1%pred 分别为（62.60±7.52）% 、（50.35±6.22）% 和（50.56±6.46）%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；小气道功能障碍患者的比例分别为58%、86%和88%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；RV/TLC%分别为（32.46±4.52）%、（46.71±5.31）%和（46.92±5.75）%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；TeNO 分别为（61.05±7.31）%、（49.44±6.44）%和（37.26±4.52）%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 ACOS、哮喘和COPD 患者吸入支气管扩张剂后FEV1的变异率比较 支气管扩张试验显示，哮喘组、ACOS 组和COPD 组FEV1的变异率分别为（21.13±2.14）%、（20.86±2.05）%和（6.52±0.55）%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但哮喘组与ACOS组两两比较后，差异并无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 各组患者肺功能的比较Tab.3 Comparison of pulmonary function among groups（n=100） ±s

表3 各组患者肺功能的比较Tab.3 Comparison of pulmonary function among groups（n=100） ±s

注：与哮喘组比较，aP＜0.05；与ACOS 组比较，bP＜0.05

肺功能指标FEV1/FVC%（%）FEV1%pred（%）小气道功能障碍患者的比例［例（%）］RV/TLC%（%）TeNO（%）哮喘组72.43±8.52 62.60±7.52 58（58）32.46±4.52 61.05±7.31 ACOS 组54.26±6.86a 50.35±6.22a 86（86）a 46.71±5.31a 49.44±6.44a慢阻肺组53.88±7.25b 50.56±6.46b 88（88）b 46.92±5.75b 37.26±4.52b χ2/F 值14.175 12.620 32.099 19.452 10.313 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 各组患者吸入支气管扩张剂后FEV1变异率的比较Tab.4 Comparison of FEV1 variation rates among three groups after inhalation of bronchodilators（n=100） ±s

表4 各组患者吸入支气管扩张剂后FEV1变异率的比较Tab.4 Comparison of FEV1 variation rates among three groups after inhalation of bronchodilators（n=100） ±s

注：与哮喘组比较，aP＜0.05；与ACOS 组比较，bP＜0.05

组别哮喘组ACOS 组COPD 组F 值P 值例数100 100 100 FEV1变异率（%）21.13±2.14 20.86±2.05a 6.52±0.55b 56.412 0.000

3 讨论

关于ACOS，首先应满足持续性气流受限，其次应要求同时具备哮喘和COPD 的特征。本研究按照2014年GINA 和GOLD 指南中哮喘、ACOS 和COPD 的诊断标准作为纳入原则，分析ACOS 患者临床特征中的一般资料、实验室辅助检查、肺功能检测和支气管扩张试验结果，标准严格，数据可靠，此为研究的创新之处。

从患病年龄来看，本研究显示哮喘、ACOS 和COPD 患者的平均年龄依次增加。资料显示［7］，ACOS 的患病率与年龄增长呈正相关，40 岁以下者不到10%。HARADA 等［8］对55 岁以上的COPD 患者进行研究后发现，有65%为ACOS，而单纯COPD仅为21%。吸烟史和哮喘家族史有助于辅助哮喘、ACOS 和COPD 的鉴别诊断，本研究数据显示，ACOS 组的吸烟史比例和哮喘家族史比例均介于哮喘组和COPD 组之间，与国内李鸿茹等［9］的报道一致。

哮喘是一种Ⅰ型变态反应性疾病，涉及嗜酸粒细胞的收集及脱颗粒过程，所以哮喘患者的外周血嗜酸粒细胞百分比都会显著增高［10-11］。本研究中，ACOS 组的外周血嗜酸粒细胞百分比介于哮喘组和COPD 组之间，哮喘是以嗜酸性粒细胞炎性反应为主的变态反应过程，而COPD 则是以中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主的慢性气道炎性反应，因此有文献提示ACOS 可能是变态反应和慢性炎症反应一起介导的气道炎症反应［12］。

本研究中，ACOS 组患者的FEV1/FVC%与FEV1%pred 低于哮喘组，与COPD 组差异无统计学意义，说明ACOS 患者的肺通气受损情况和气道阻塞情况均重于哮喘患者。FU 等［13］的研究结果与之一致，并认为ACOS 引起的气流受限与COPD 十分相似，FEV1/FVC%下降是导致ACOS 的独立危险因素。

本研究中，ACOS 患者小气道功能障碍的比例高于哮喘组，但与COPD 组无差异，原因是ACOS既有哮喘又有COPD 的特点。ACOS 患者在反复的哮喘发作后，支气管从开始的痉挛状态进展到增厚、粘膜充血水肿，直到气道重塑；加上COPD 的小气道炎症反应持续存在且重于哮喘患者，因此最终小气道功能障碍重于哮喘患者［14］。

本研究中，ACOS 患者的RV/TLC%高于哮喘组，与COPD 组无差异，原因是ACOS 患者存在持续性的肺气肿，肺泡破坏后引发肺顺应性升高而弹性回缩力却下降，因此残气量增加且随着肺泡破坏的加重越来越多［15］；而哮喘患者并无持续性肺气肿，因而没有不断增加的残气量，即便是一过性肺气肿，通常也可自行缓解。

FeNO 作为嗜酸性气道炎症标记物，对于哮喘的诊断具备一定的特异度和敏感度。本研究中，ACOS 患者的FeNO 较哮喘组低，但高于COPD 组，说明ACOS 患者的嗜酸性粒细胞气道炎症比哮喘患者轻，但比COPD 患者重，可能与ACOS 是嗜酸性粒细胞炎症和中性粒细胞炎症共同介导有关。

支气管舒张试验提示，ACOS 患者的FEV1变异率高于COPD 组，但与哮喘组无差异，符合2012年西班牙慢阻肺专家共识［16］。共识认为，COPD 患者吸入支气管舒张剂后FEV1变异率≥15%且绝对值增加≥400 mL 即可考虑ACOS，这是ACOS 与COPD的重要鉴别之处。

试验还有一些局限性，试验未能实现随机化分组和盲法评估，样本量相对较少，这些将在未来研究中不断完善，未来将进行多中心大样本随机对照试验来验证本次试验的结果。

综上所述，由于持续性气流受限，ACOS 患者通常同时具有哮喘和COPD 的临床特点［17］。相对于哮喘，ACOS 患者年龄偏大，外周血嗜酸粒细胞百分比更低，肺通气功能较低，小气道功能障碍更显著，残气量更加显著，嗜酸性粒细胞气道炎症反应较轻；与COPD 患者相比，ACOS 患者则年龄偏小，外周血嗜酸粒细胞百分比更高，嗜酸性粒细胞气道炎症反应较重。