丁贤君 张敏 刘中良 刘志亚 唐跃华 汪丙柱 郑笑娟 李世波

在治疗慢性肝病过程中，能否对患者肝纤维化程度进行准确评估，会直接影响疾病诊断与疗效评估[1]。肝脏活体组织学检查是目前评估肝纤维化程度的金标准，但在临床应用过程中存在有创性、取样误差、肝脏穿刺活检受限等问题[2]。声脉冲辐射力成像技术（ARFI）是基于二维基础的超声弹性成像技术，它不受腹水、脂肪的影响，能避开血管、胆囊等影响，动态观察肝脏弹性程度，且检查时间较短、成功率较高。本文采用ARFI评估慢性乙型肝炎肝纤维化程度，并探讨其预测价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年6月至2017年12月舟山市中医院收治的102例慢性乙型肝炎患者为研究对象，其中男 59 例，女 43 例；年龄 25～63（39.2±13.5）岁。慢性乙型肝炎的诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 ARFI 使用西门子Acuson-S2000超声诊断仪，探头为4C1凸阵探头，频率4MHz。患者左侧45°斜卧位，取样深度距体表3～5cm，取样线垂直肝包膜，感兴趣区域取样框一般位于右肝前叶部位且避开脉管系统。嘱受检者屏住呼吸，测量剪切波速（SWV）9次，取平均值。所有检测均由同一位医生完成。

1.2.2 肝脏穿刺活检及病理分期 在ARFI检查后1周内进行超声引导下肝脏活体组织穿刺检查。使用16G的自动活检枪，避开肝内大血管，穿刺区与ARFI检查的感兴趣区域尽可能保持一致，取长1.5～2.0cm的肝组织。10%甲醛固定活检标本，常规石蜡包埋、切片，HE、Masson及网织纤维染色。由3位病理科医生进行盲法阅片，当意见不统一时，重复阅片，直到达成一致意见。参照肝纤维化分期半定量评估系统（METAVIR）将肝纤维化程度分为S0～S4期：S0期为无肝纤维化；S1期为汇管区纤维化扩大，但局限于窦周及小叶内纤维化；S2期为汇管区周围纤维化，纤维间隔已形成，小叶结构保留；S3期为纤维间隔伴有小叶结构紊乱，但无肝硬化；S4期为早期肝硬化[3]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料用表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；两组比较采用两独立样本t检验。绘制ROC曲线分析ARFI预测慢性乙型肝炎肝纤维化程度（≥S2）的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同肝纤维化病理分期患者SWV比较 102例患者肝纤维化病理分期为 S0、S1、S2、S3、S4期分别为 10、9、42、31、10例；各病理分期患者SWV分别为（1.16±0.07）、（1.32±0.04）、（1.42±0.07）、（1.56±0.07）、（1.94±0.04）m/s，差异有统计学意义（P＜0.05）。剔除 S0期患者后，将92例S1～4期肝纤维化患者分为低纤维化组（S1～2）51 例、明显纤维化组（S3～4）41 例；明显纤维化组SWV 为（1.66±0.18）m/s，明显高于低纤维化组的（1.40±0.08）m/s，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 ARFI预测慢性乙型肝炎肝纤维化程度的效能ARFI预测慢性乙型肝炎肝纤维化程度（≥S2）的AUC（95%CI）为 0.973（0.948～0.998），最大约登指数为0.83，截断值为0.39m/s，灵敏度为0.97，特异度为0.86，ROC曲线见图1。

图1 ARFI预测慢性乙型肝炎肝纤维化程度（≥S2）的ROC曲线

2.3 SWV的影响因素分析 AST、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、ALT、PLT不同水平患者的SWV比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；进一步两两比较，发现随着PLT水平下降或AST、γ-GT、ALT水平升高，SWV逐渐升高（均P＜0.05）。不同年龄患者的SWV比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

肝脏纤维化是慢性乙型肝炎发展至肝硬化阶段的必经环节，也是一个可逆的病理过程[4]。在临床诊疗过程中，对于慢性HBV感染且肝功能正常或轻度异常的患者，常常认为不需要治疗；但在这些“健康携带者”中，肝组织病理学检查正常者仅占10%～25%[5]。因此，早期诊断慢性乙型肝炎肝纤维化程度十分重要。肝脏穿刺活检是诊断肝纤维化程度的金标准，但它是有创性检查，且不易被患者接受。有研究表明，1.5%～15.5%的肝脏穿刺组织病理学检查不能诊断肝纤维化程度[6]。Castera等[7]、Colletta等[8]认为应用肝脏瞬时弹性检测技术（Fibro Scan）检测肝纤维化，可使84%～95%的患者避免进行肝脏穿刺；但Fibro Scan对肝纤维化分期的检测也面临着诸多局限，如对腹水或肥胖的检测结果误差较大等。

表1 影响SWV值的单因素分析

ARFI是基于二维基础的超声弹性成像技术，其准确性较瞬时弹性成像更高，可以进行定位引导，避开脉管系统的影响，具有较好的临床应用前景[9]。ARFI包括声触诊组织量化（VTQ）和声触诊组织成像（VTI）。以横向振动为基础进行成像为VTQ，振动以剪切波方式向周边方向传播，利用剪切波相邻波峰时间差及波长可计算出SWV，与组织弹性的平方根成正比，可间接反映组织弹性[10]。SWV越大，表示肝组织纤维化程度越严重。沈文等[11]对271例慢性肝病患者进行肝脏硬度测量，无或轻度肝纤维化、重度肝纤维化与肝硬化患者间VTQ值两两比较，差异均有统计学意义。Carmen等[12]对215例慢性乙型肝炎患者进行ARFI检查，发现SWV与肝纤维化分级有关；ROC曲线分析结果显示ARFI检查的特异度＞0.87，灵敏度＞0.89，ARFI在肝纤维化方面的诊断价值优于AST/PLT比值、Fibro Scan。随着ARFI的不断发展，其临床应用价值得到了广泛认可，但它也存在一些缺点，如对肝内部弹性参数分布不均病灶的测量重复性较差，且弹性测量值也存在上限[13]。

本研究结果表明，不同肝纤维化病理分期患者的SWV比较，差异有统计学意义；明显纤维化患者SWV明显高于低纤维化患者。进一步绘制ROC曲线分析，结果显示ARFI预测慢性乙型肝炎肝纤维化程度（≥S2）的 AUC为0.973，截断值为 0.39m/s，灵敏度为 0.97，特异度为0.86；提示ARFI对肝纤维化程度的预测效能较好。可见，ARFI能无创评估慢性乙型肝炎肝纤维化程度，为疾病动态监测提供客观指标。分析SWV的影响因素发现，AST、γ-GT、ALT、PLT不同水平患者的 SWV比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

综上所述，临床上可利用ARFI检查评估慢性乙型肝炎肝纤维化程度，但要避免肝脏炎症的影响。