王朝南 苏忠良 周佩敏 王大风 郑元波 傅家兴

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）具有较高的致残率、致死率，全球范围内每年新发病例超过140万[1]。OVCF在老年人群中较为常见，严重影响其生活质量。椎体成形术（PVP）和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）具有微创、手术成本低、术后恢复快等优势，是目前临床外科治疗OVCF的主要术式[2-3]。随着其应用增多，相关并发症甚至严重并发症陆续被报道，如骨水泥渗漏、肺栓塞等[4-5]。新型骨填充囊袋是由高分子材料相互交错编织成的网袋状结构，有利于减少PVP中骨水泥渗漏，提高手术安全性[6]。本研究应用骨填充囊袋PVP治疗老年OVCF，并与PKP的疗效进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年10月至2017年1月在本院行骨填充囊袋PVP或PKP治疗的70例老年骨质疏松性胸腰椎单椎体压缩性骨折患者为研究对象，其中囊袋组33例、PKP组37例。所有患者腰背部疼痛明显，无下肢运动障碍及感觉障碍等神经症状；术前常规行胸腰椎正侧位X线片、CT、MRI及骨密度检查来明确椎体压缩程度、骨折新鲜程度、椎体骨皮质（特别是后壁骨皮质）是否完整、是否为骨质疏松症。纳入标准：（1）骨折椎体局部有压痛者，影像学检查结果与临床症状完全吻合；（2）年龄≥60岁；（3）骨折椎体在T10及以下水平节段；（4）病程＜6周；（5）CT检查示椎体后缘完整或无游离骨块；（6）MRI检查示骨折椎体存在水肿现象；（7）骨密度T值≤-2.5。排除严重心功能不全、难以纠正的凝血功能障碍、全身感染、局部骨髓炎、神经根型疼痛、良恶性肿瘤所致椎体压缩性骨折的患者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者签署知情同意书。囊袋组男5 例，女 28 例；年龄 64～88（76.5±8.6）岁；病程 1～18（10.2±5.5）d；骨折部位：T101例，T113例，T128例，L16例，L27例，L34例，L42例，L52例。PKP组男 7例，女30 例；年龄 60～85（74.2±7.5）岁；病程 1～32（15.3±8.5）d；骨折部位：T101例，T112例，T1210例，L111例，L26例，L35例，L41例，L51例。两组患者性别、年龄、病程、骨折部位比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 所有患者俯卧于手术床上，腹部悬空，胸腰背部处于适当过伸位，手术采取双侧穿刺跨中线的方式。术前C型臂X线机透视定位伤椎椎弓根体表投影标记。常规消毒铺巾，局部1%利多卡因浸润麻醉；在透视引导下，由正位椎弓根的外上方与矢状面成约15°夹角确定穿刺进针点，经皮穿刺。当正位显示针尖达椎弓根中线、侧位显示针尖进椎弓根影的1/2处时，表明进针正确；继续在透视引导下侧位进针，穿刺针通过椎弓根，深度达椎体前1/3。确认穿刺针位置后，拔出椎体钻，建立工作通道。（1）囊袋组患者在撤出骨钻后植入骨填充囊袋，待位置良好后灌注聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）骨水泥，在透视下看到骨水泥填充到骨填充囊袋中，待骨填充囊袋逐渐膨胀到一定程度后，骨水泥成线条状从骨填充囊袋边缘渗出，进入骨小梁间隙，一般每个椎体2.4～4.0ml（在连续透视下监测骨水泥渗漏情况）；停止灌注，引入推杆，将输送装置内骨水泥推入骨填充网袋内，撤出输送装置及穿刺套管；待骨水泥适当凝固后撤出输送装置及穿刺套管，缝合包扎伤口。术后24h下床活动。（2）PKP组患者撤出骨钻，插入球囊，在透视下扩张球囊，缓慢向球囊内注入对比剂，使囊内压力逐步升高，一般压力为150～175kPa；当伤椎复位基本满意或球囊已扩张至终板时，停止进一步扩张，透视位置良好后撤出球囊；注入PMMA骨水泥，再次透视，一般每个椎体4.5～9.0ml（在连续透视下监测骨水泥渗漏情况）；待骨水泥适当凝固后撤出输送装置及穿刺套管，缝合包扎伤口。术后24h下床活动。

1.3 观察指标 （1）手术情况：包括手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况（X线正侧位判断）、术后伤椎增加高度、术后12个月骨折再发情况；（2）视觉模拟评分（VAS）[7]：采用VAS评估患者术前、术后3d及12个月疼痛程度。总分0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。（3）Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）[8-9]：采用ODI评估患者术前、术后3d及12个月腰部功能，包括疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅游等10 项，每项 6 个级别（0、1、2、3、4、5分），得分越低表示恢复越好。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件。计量资料用表示，两组比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者均顺利完成手术，出血量均＜5ml。两组患者手术时间、骨水泥注入量、术后伤椎增加高度及术后12个月骨折再发率比较，差异均无统计学意（均P＞0.05）。囊袋组骨水泥少量渗漏2例，均为椎体侧方渗漏；PKP组骨水泥少量渗漏10例，包括椎体前缘渗漏3例、椎体侧方渗漏5例和上下终板渗漏2例；两组患者骨水泥渗漏均未出现临床症状，故未作处理；PKP组骨水泥渗漏发生率明显高于囊袋组（P＜0.05），见表1。两组患者术中均无骨水泥椎管内渗漏、肺栓塞等并发症。

2.2 两组患者手术前后VAS比较 两组患者术后3d、12个月时VAS均较术前明显降低（均P＜0.05），而同时点两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者手术前后VAS比较（分）

2.3 两组患者手术前后ODI评分比较 两组患者术后3d、12个月时ODI评分均较术前明显降低（均P＜0.05），而同时点两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后ODI评分比较（分）

3 讨论

随着我国人口老龄化加重，老年OVCF新发例数逐年增多。目前开展较成熟的微创手术主要有PVP、PKP。其中PVP对恢复椎体的压缩高度不太理想，不能矫正继发的脊柱畸形，同时骨水泥需在较大压力下向椎体内注射，其外溢的可能性相对较大。相关文献报道PVP骨水泥渗漏发生率达38%～72.5%，部分渗漏进入静脉系统甚至有肺栓塞的风险[10-11]。PKP是从传统PVP的基础上发展而来的一种新技术，主要能矫正椎体后突畸形，在低压状态下注入骨水泥，从而降低椎体骨水泥渗漏发生率[12]。虽然PKP较PVP能明显降低骨水泥渗漏发生率，但有文献报道PKP治疗椎体压缩性骨折时仍有较高的渗漏发生率[13-14]。新型骨填充囊袋PVP是在PVP的基础上进一步改良，灌注骨水泥后，高分子材料相互交错编织成的网袋状结构能包裹大部分骨水泥，仅允许少量骨水泥渗漏到网层之外，减少了骨水泥渗漏[15]。同时囊袋的形状在膨胀后相对固定，能较好地控制骨水泥的分布，使骨水泥进入骨小梁内部与骨质嵌插交错，与周围骨组织紧密结合，增强伤椎对抗剪切力的能力，大大提高手术的安全性[16-17]。本研究结果显示，囊袋组骨水泥渗漏发生率明显低于PKP组，且无骨水泥椎管内渗漏、肺栓塞等并发症，这证实了骨填充囊袋PVP的安全性。

骨填充囊袋的填充材料为PMMA骨水泥，其生物相容性好，对骨细胞生长无抑制作用，可在短期内使骨组织与骨水泥紧密结合，结合的牢固程度取决于骨水泥与骨小梁之间嵌插绞锁的数量和程度[18]。在理论上，骨填充囊袋的牢固性优于PKP。本研究结果显示，囊袋组术后无再发骨折患者，这证实了骨填充囊袋的有效性。骨填充囊袋PVP利用扩张矫形器在伤椎体内形成一个空腔，在囊袋的包裹下，骨水泥逐渐加压，逐步抬高终板，使塌陷的椎体抬高，同时作为骨水泥的容器而留置在椎体内，避免了伤椎回弹[19-20]。椎体高度的恢复情况与囊袋及网袋的设计、穿刺位置、骨水泥注入量、术中患者体位、操作者经验等有关[21-22]。因此，建议患者术前俯卧位练习，增加术中耐受力；体位选择垫高双肩及双髋，使腹部悬空、脊柱背伸；在拔丝期注入骨水泥，使不易渗漏。本研究结果显示，囊袋组与PKP组在伤椎高度恢复方面比较差异无统计学意义，这表明骨填充囊袋的疗效确切。OVCF患者术后疼痛的主要原因是微骨折活动及炎症介质释放。而骨填充囊袋PVP通过灌注骨水泥与骨组织结合致密结构，可减少微骨折的活动，同时骨水泥释放高温破坏神经末梢，减少炎症介质释放，从而缓解患者疼痛感[23]。本研究结果显示，骨填充囊袋PVP在术后VAS、ODI评分方面与PKP疗效相当，与Kim等[24]研究结果一致。

综上所述，骨填充囊袋PVP是一种既能有效恢复伤椎高度，又能防止骨水泥渗漏的方法；在抬升伤椎高度、减轻患者疼痛、促进腰部功能恢复方面与PKP疗效相当。