陈圆圆 戴敏 朱慧 沈勤

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是常见的神经系统退行性病变，临床表现为认知功能减退、行为及人格改变[1]。随着人口老龄化的加剧，我国AD患病率呈逐年上升趋势；预计到2030年，我国AD患者人数将是2010年的2.8倍[2]。近年来，越来越多的临床专家认识到药物干预的不足（恶心、肝损害、意识混乱等不良反应较多），从而尝试采用多种非药物干预措施，如认知干预、有氧运动、游戏疗法等。其中能改善AD患者认知功能、情绪状态的游戏疗法正在兴起，与其相关的研究也相继开展。游戏疗法国际协会对游戏疗法作了定义，即治疗师系统地运用游戏的治疗性理论协助个人或团体预防、解决心理社会问题，从而缓解其身心障碍[3]。相关研究表明，游戏疗法以游戏为媒介，为AD患者创造了一个舒适的空间，使其在游戏过程中充分表达自己的情感，有效改善其认知功能、情绪状态，进而提高其生活质量[4-6]。国外研究已探讨了游戏疗法对患者精神行为症状及生活质量的影响，但目前该疗法在国内的应用尚不普遍。国内虽有游戏疗法的综述，但未对指标进行量性整合，因此证据强度受到质疑[4]。本文通过Meta分析的评估方法，明确游戏疗法对AD患者认知功能、情绪状态及生活质量的影响，以期为临床干预提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索 利用PUBMED、Web of science、循证卫生保健数据库（JBI）、循证医学图书馆（Cochrane library）、荷兰医学文摘（EMbase）、EBSCO、OVID、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库。检索时限为建库至2018年4月，并追溯其参考文献。中文检索词为包括阿尔茨海默病、老年痴呆、失智症、游戏疗法、娱乐疗法、益智游戏、协调类游戏、认知、情绪、抑郁、焦虑、生活质量、生活方式；英文检索词包括Alzheimer’s disease、dmentia、AD、playtherapy、exergame、training、game、folk recreation program、cognitive leisure activity、wii-fit、recreation therapy、cognition、emotion、mood、depression、anxiety、quality of life、life style，同时进行医学主题词及自由词检索。纳入标准：（1）AD符合美国国立神经病学和美国精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）的诊断标准；（2）研究类型为随机对照试验，语种为英语或汉语；（3）实验组予游戏疗法，对照组予常规干预（其中1篇文献的对照组采取足浴或足部按摩的方式、1篇文献的对照组采取低强度运动干预）；（4）实验组与对照组基线可比，干预前两组测评指标比较差异无统计学意义；（5）结局指标包括简易精神状态检查量表（MMSE，用于评估认知状态，总分30分，得分越高表示认知功能越好）、严重损伤试验（TSI，用于评估认知状态，总分24分，得分越高表示认知功能越好）、日文版的蒙特利尔认知评估量表（MoCA-J，用于评估认知状态，总分30分，得分越高表示认知功能越好）、数字连线测试（PTMT，用于评估认知状态，总分5分，得分越高表示认知功能越好）、Barthel指数（用于评估日常生活活动能力，总分100分，得分越高表示独立自理能力越好）、AD生活质量

测评量表（QOL-AD，用于评估生活质量，得分越高表示生活质量越好）、焦虑行为评定量表（ABRS，用于评估认知干预后患者情绪变化，总分15分）、康奈尔痴呆抑郁量表（CSDD，用于评估抑郁症状及抑郁程度，得分越高表示抑郁程度越严重）。排除重要数据不全且作者未说明、文献质量较差或违反统计学原则的文献以及综述、经验总结类文献。

1.2 质量评价 依据Cochrane系统评价员手册4.2.6，由两位研究者独立阅读文献题目和摘要，获取文献的全文，以检验是否符合纳入标准。结束后，两位研究者分别交叉检验结果，出现分歧时进行讨论或由第3位研究者决定是否纳入该文献。根据RevMan 5.3工具评价纳入文献，内容包括偏倚风险，是否对随机分配方法、分配方案隐藏，是否对治疗方案、研究对象、研究结果的测评者采取盲法，结果数据完整性，其他偏倚来源，选择性报道研究结果等。若研究完全符合质量标准，表示出现偏倚的可能性最小，评为A级；若研究部分符合质量标准，表示出现偏倚的可能性为中度，评为B级；若研究完全不符合质量标准，表示出现偏倚的可能性很高，评为C级。

1.3 统计学处理 应用RevMan 5.3统计软件。各项研究间的异质性分析采用χ2检验，并结合I2判断。P≥0.1、I2≤50%为各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析；P＜0.1、I2＞50%为各研究间存在异质性，应分析异质性来源，若未找到异质性产生的原因，则采用随机效应模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征及质量 最终纳入6篇随机对照试验的文献[6-11]，包括中文文献2篇、英文文献4篇。纳入文献的基本特征及质量，见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量

2.2 Meta分析结果

2.2.1 游戏疗法对AD患者认知功能的影响 6篇文献均分析了游戏疗法对AD患者认知功能的影响[6-11]，其中3篇采用MMSE评价，1篇采用TSI评价，1篇采用PTMT评价，1篇采用MoCA-J评价；各研究间存在异质性（P＜0.1，I2=75%），采用随机效应模型分析。结果显示，游戏疗法能改善AD患者认知功能，差异有统计学意义（MD=2.72，95%CI：1.19～4.25，P＜0.05），见图 1。

图1 游戏疗法对AD患者认知功能影响的森林图

2.2.2 游戏疗法对AD患者情绪状态的影响 共有2篇文献分析了游戏疗法对AD患者情绪状态的影响[8，11]，其中1篇采用ABRS评价，1篇采用CSDD评价；各研究间存在同质性（P≥0.1，I2=12%），采用固定效应模型分析。结果显示，游戏治疗能改善AD患者情绪状态（MD=-1.78，95%CI：-2.55～-1.01，P＜0.05），见图 2。

图2 游戏疗法对AD患者情绪状态影响的森林图

2.2.3 游戏疗法对AD患者生活质量的影响 共有2篇文献分析了游戏疗法对AD患者生活质量的影响[7，11]，其中1篇采用QOL-AD评价，1篇采用Barthel指数评价；各研究间存在异质性（P＜0.1，I2=82%），采用随机效应模型分析。结果显示，实验组与对照组患者的生活质量比较，差异无统计学意义（MD=6.86，95%CI：-5.75～19.46，P ＞0.05），见图 3。

图3 游戏疗法对AD患者生活质量影响的森林图

3 讨论

认知功能老化是指注意力、执行能力、记忆力等一项或多项功能下降，是AD患者最早出现的症状[12]。因此，延缓认知功能老化是AD患者的干预重点。研究表明，游戏疗法作为一种新型的认知训练方法，对老年人的记忆力、注意力、执行能力等方面具有积极作用[13]。本研究结果表明，游戏疗法能明显改善AD患者认知功能，延缓疾病进程。分析原因：（1）可能是AD患者在参与游戏时大脑额叶功能逐渐被激活；（2）AD患者在游戏过程中能更直接地感受到轻松、欢快的氛围，其大脑前扣带回糖代谢加快。游戏疗法操作简便，无需担心经济问题，患者及照顾者都能参与，能最大限度地改善家庭关系，提高AD患者生活质量。

随着世界医学发展，生活质量被引入医学研究中[14]。AD患者往往伴随进行性记忆障碍、智能减退等，严重影响其生活质量。本研究结果表明，游戏治疗对AD患者生活质量无影响。分析原因，可能与游戏治疗时间较短、测评者主体不一、样本量少、研究对象病程不同等有关。有研究表明，Tovertafel是一种能改善患者生活质量的互动工具，游戏治疗结束后，患者的情绪得到明显改善[15]。该游戏最大的亮点是患者将过去记忆与游戏内容相联系，当他们辨识出投影的图片时，会自发地谈论过去的经历，这是一个令人感动的反应。AD患者的情绪异常以抑郁症为首发症状，两者联系紧密，具有共病基础。渴望亲情、陪伴、尊严、安全感是AD患者的潜在需求，但不易被照顾者察觉[16]。虽然AD患者大脑功能出现进行性退化，导致其行为能力下降，但他们仍希望获得自尊感，感受到自我价值；若这些需求长期得不到满足，会使患者产生抑郁情绪。相关文献报道AD患者抑郁症患病率为45%[17]。本研究结果表明，游戏治疗能明显改善患者情绪状态。分析原因，可能是刺激、紧张的游戏能加快AD患者大脑血液循环，具有一定的治疗效果。此外，在游戏过程中能满足AD患者对亲情、陪伴、尊严的需求，拉近患者与照顾者的距离，也有利于不良情绪的宣泄。

综上所述，游戏疗法能改善AD患者认知功能及情绪状态，对生活质量影响不大。游戏疗法作为一种新型的患者干预模式，通过重建干预结构、整合先进信息技术，以患者为中心，着眼于患者的潜能唤醒，积极引导患者主动接受治疗，全方位地锻炼患者的认知功能，最大限度地提高患者的生活质量，是未来AD患者治疗的方向。