高 媛

（郑州市第一人民医院，河南郑州 450000）

靶控输注（target-controlled infusion，TCI）是依据药物动力学选取血浆或效应室药物浓度作为靶药物浓度予以麻醉药物，同时根据临床判断或脑电双频指数（bispectral index，BIS），以开环（手动）或闭环（自动调整靶浓度）来控制麻醉深度[1]。基于BIS的闭环TCI麻醉可借助计算机技术和药理学作用监测患者麻醉状态，同时系统能够自动达到并维持预先设定的靶浓度，帮助麻醉师予以最佳麻醉药物剂量，从而有效避免药物过量对机体造成的损伤或剂量不足以镇痛[2]。如今社会老年化趋势明显，由于年龄、机体免疫力等因素的影响，老年人群在外力的作用下极易发生骨折，且老年患者多伴有其它系统性疾病。为适应老年患者手术麻醉的特点，精准化麻醉控制技术的运用逐渐受到临床的重视。本研究通过比较基于BIS的闭环TCI输注丙泊酚及恒速输注丙泊酚对老年骨折患者围术期情况、应激反应及术中不良事件的影响，旨在为临床选取合适麻醉方式及技术提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2016年1月-2017年12月收治的80例择期行骨折手术老年患者为研究对象。纳入标准：骨折诊断符合《骨与关节损伤》标准；均择期行骨折手术；美国麻醉医师协会（ASA）[3]分级为Ⅱ级或Ⅲ级；从骨折至入院时间不超过3d；入院时经实验室检查均无感染征象；所有患者均对本研究知情并签署知情同意书，同时报予医院伦理委员会批准通过。排除标准：近期使用镇痛或镇静药物；对本研究所使用药物过敏或具备禁忌症者；严重心、肺、肝、肾等功能不全患者；术前严重营养不良或贫血患者；电解质紊乱患者；恶性肿瘤患者；精神病史或长期使用精神药物患者；老年痴呆者；脑梗死、脑外伤等脑部疾病。

采用随机数字表方法将以上研究对象分为A组和B组。A组40例，其中男性25例，女性15例；年龄65～80岁，平均（70.26±6.33）岁。B组40例，其中男性26例，女性14例；年龄65～82岁，平均（71.06±6.12）岁。经统计学分析两组一般临床资料比较具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法 两组均常规监测血压、心率、血氧、二氧化碳及BIS值，患者行气管插管，并开放外周静脉进行麻醉。两组麻醉药物均选取丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，50ml：1.0g），镇痛药物选用氢吗啡酮（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20120094，5ml：5mg）缓慢注射，肌松药选用顺苯阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，5mg）静脉注射，诱导2min后气管插管，进行麻醉维持。A组采用BIS指导下的闭环TCI给药，设定诱导血浆靶浓度为5mg/L自动给药，依据BIS监测结果自动反馈给药，设定手术麻醉中维持BIS为45～55，并输入患者相关信息。B组采用恒速输注丙泊酚，维持输注速度在4～6mg/kg/h，并依据BIS监测结果调整相应输注速率，设定手术麻醉中维持BIS为45～55。依据患者情况酌情泵入氢吗啡酮镇痛，肌松药每隔30～40min追加，以2～3mg剂量静脉注射。

1.3 观察指标 ①比较两组的围术期各项指标，包括手术时间、麻醉时间、术中出血量、术中补液量、丙泊酚用量、术中尿量、苏醒时间、拔除气管导管时间等。②比较两组麻醉诱导前（T1）、气管插管时（T2）、手术开始切皮时（T3）、手术开始后30分钟（T4）、手术结束（T5）时5个时间点的BIS值、心率（HR）及平均动脉压（MAP）。③比较两组心血管治疗（心率及血压需处理）、躁动、恶心、呕吐等围术期事件的发生情况。

1.4 统计分析 采用统计学软件SPSS 21.0分析处理所有数据。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05，所有检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较 A组患者的丙泊酚用量、患者苏醒时间及拔除气管导管时间均显著低于B组（P＜0.05）；两组患者手术时间、麻醉时间、术中出血量、术中补液量、术中尿量比较，差异无显著性（P＞0.05）。见表1：

表1 两组患者围术期指标比较（±s ）

表1 两组患者围术期指标比较（±s ）

组别 n 手术时间（min）麻醉时间（min）术中出血量（ml）术中补液量（ml）丙泊酚用量（mg）术中尿量（ml）患者苏醒时间（min）拔除气管导管时间（min）A组 40 130.25±18.64 143.26±20.08 225.48±52.37 1364.22±74.22 610.33±20.11 493.66±62.14 8.25±2.16 8.26±3.61 B组 40 132.61±20.11 145.28±19.47 230.04±48.17 1370.05±68.29 730.65±21.37 496.20±56.49 14.03±3.02 14.92±3.44 t 0.544 0.457 0.405 0.366 25.932 0.191 9.846 8.447 P 0.588 0.649 0.686 0.716 0.000 0.849 0.000 0.000

2.2 两组患者不同时间点BIS值、HR及MAP比较 两组患者T1时刻BIS值、HR及MAP比较无显著差异（P＞0.05）；T2～T5时刻，A组的BIS值、MAP显著高于B组（P＜0.05），HR均显著低于B组（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者不同时间点BIS值、HR及MAP比较（±s ，n=40）

表2 两组患者不同时间点BIS值、HR及MAP比较（±s ，n=40）

组别 T1 T2 T3 T4 T5 BIS值A组 95.25±1.85 48.95±1.99 50.22±1.85 56.38±2.11 61.28±3.56 B组 95.03±1.92 44.26±2.01 45.01±1.87 47.11±1.93 52.06±2.14 t 0.522 10.487 12.527 20.503 14.039 P 0.603 0.000 0.000 0.000 0.000 HR（次 /min）A组 78.26±6.35 78.42±4.86 76.35±3.62 74.63±5.11 80.27±6.94 B组 79.01±5.88 86.22±5.63 84.33±4.01 86.94±7.96 89.26±8.59 t 0.548 6.633 9.342 8.231 5.149 P 0.585 0.000 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg）A组 108.24±9.32 106.62±8.43 104.32±7.88 105.22±6.35 103.49±7.03 B组 107.35±8.95 96.33±7.49 98.55±8.44 96.31±7.22 98.25±6.77 t 0.436 5.771 3.160 5.861 3.396 P 0.664 0.000 0.002 0.000 0.001

2.3 两组患者围术期事件发生情况比较 A组的围术期事件发生率（5.00%）显著低于B组（20.00%，P＜0.05）。见表3：

表3 两组患者围术期事件发生率比较

3 讨论

丙泊酚用于老年骨折手术麻醉，在TCI的诱导下更加适用于高龄患者，不仅能够降低气管插管引起的应激反应水平，且在BIS指导下还可保证血流动力学的稳定[4-5]。老年患者的生理、病理情况导致其对手术及麻醉的耐受力相对较差，因而要求老年患者麻醉过程中在维持麻醉深度的同时，还需维持循环系统的稳定，尽量减少围术期的应激反应水平。既往相关研究也曾证实，降低应激反应的麻醉手术可有效降低患者的病死率，利于患者预后[6]。本研究所采用的BIS指导下闭环TCI输注丙泊酚可通过BIS反馈控制，若达到预设的麻醉深度即可减少或停止输注，因而血流动力学更加稳定，诱导及麻醉过程中的血压波动也相对较小[7]。另外，在BIS指导下，麻醉深度更加精准，能够减少麻醉药物的使用量，而较浅的麻醉深度利于患者术后苏醒，缩短苏醒时间，还可避免术中患者体动[8]。

本研究中，A组患者使用了基于BIS的闭环TCI靶控输注丙泊酚的方式麻醉，B组患者使用了恒速输注丙泊酚的方式麻醉方式。结果显示，A组的丙泊酚用量、患者苏醒时间及拔除气管导管时间均显著低于B组，说明BIS引导下闭环TCI输注丙泊酚的麻醉方式能有效避免麻醉过深或过浅，麻醉调控更加精准，因而减少了麻醉药物的用量，同时BIS指导下较浅的麻醉深度利于患者术后苏醒，从而缩短了术后苏醒时间。本研究中，气管插管时（T2）A组的BIS值、MAP显著高于B组，HR均显著低于B组。A组所采用的BIS引导下闭环TCI输注丙泊酚的方式可通过精准化计算机技术自动调控，避免麻醉过深对大脑抑制较强等现象，因此在自动控制麻醉深度方面具有显著优势；且本研究结果提示闭环TCI输注丙泊酚能够降低患者术中的应激反应水平，能维持围术期循环系统的相对稳定。本研究还发现，A组的围术期事件发生率显著低于B组，基于BIS的闭环TCI在维持麻醉适宜深度的同时，还可保证机体循环系统的相对稳定，降低患者术中的应激反应水平，从而能有效避免围术期不良事件的发生。

综上所述，基于BIS的闭环TCI靶控输注丙泊酚运用于老年骨折手术中能够降低患者术中的应激反应，减少麻醉药物用量，缩短患者术后苏醒时间，降低围术期事件的发生率，因此能提高老年患者麻醉的安全性。