蒋媛静，张永全

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是脑内微小血管破裂或血液微量渗漏所致，微量出血后，以含铁血黄素为主要成分的血液裂解产物在脑微小血管周围间隙沉积。由于高场强磁共振成像系统的普及磁敏感加权成像技术（SWI）的应用越来越多，CMBs在正常老年人群中得到越来越多的认识，在中风、阿尔茨海默病、脑淀粉样变血管病等疾病中更为常见，中风患者中CMBs的存在越来越被认为是病情加重的标志［1］。CMBs最常见的危险因素为高血压及脑淀粉样变血管病（CAA）［2］，因此，早期判断和干预CMBs十分重要。最近越来越多的证据表明，血清胱抑素C（Cys-C）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）与脑血管疾病密切相关［3］。目前，国内外Cys-C、hs-CRP与CMBs的相关性研究报道尚少见。因此，本研究主要探讨缺血性脑卒中患者Cys-C、hs-CRP与CMBs发生的相关性，以期为缺血性脑卒中合并CMBs患者制定合理的二级预防提供理论和临床实践依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年9月—2017年9月广西中医药大学附属瑞康医院门诊及住院部首次发病、病程4周至1年的缺血性脑卒中患者195例。其中男105例，女90例，年龄60.22±9.37岁。

1.2 纳入标准 ①年龄45～80岁；②符合缺血性脑卒中诊断标准［4］，经头颅MRI检查确诊；③发病4周至1年；④接受Cys-C、hs-CRP等生化指标检查；⑤本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合上述诊断标准与纳入标准者；②有核磁共振检查禁忌证患者，如安装心脏起搏器患者、精神病患者、幽闭症患者等。

1.4 方法 两组均采集病史并填写调查表。①一般项目:性别，年龄，身高，体重，吸烟、饮酒史，既往病史（高血压、糖尿病）；高血压诊断标准:3次非同日收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg。②生化指标:两组于就诊第2天早晨8：00～9：00空腹采集静脉血，检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、Cys-C 和hs-CRP等指标。③脑微出血情况:采用超导型全身磁共振扫描仪（GE Signa Excite HDs，3.0 T），8通道头部相控阵线圈，全部扫描者获得常规横断面T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、矢状位T2WI及SWI序列。CMBs诊断标准:在SWI序列存在被界定为2～5 mm圆形或类圆形的低信号，周围无水肿且界限清晰，有别于脑出血、流空血管、血管间隙及脑内钙化，其分布根据解剖位置分为皮层-皮下区、基底节-丘脑区、脑干及小脑。由2名经验丰富的影像科医师阅片，判断有无CMBs并记录。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0软件包进行统计。服从正态分布的计量资料使用均数±标准差±s）表示，若满足方差齐性要求，采用两样本独立t检验，若方差不齐，采用两独立样本秩和检验。非正态分布的计量资料，采用中位数/四分位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。单因素采用Spearman相关性分析，多因素采用Logistic回归，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分组及基线资料比较 195例缺血性脑卒中患者根据头颅SWI结果分为CMBs组97例和无CMBs组98例，两组基线资料比较，CMBs组体重、既往病史（高血压、糖尿病、高脂血症）及TG、LDL、Cys-C、hs-CRP水平明显高于无CMBs组（P＜0.01），两组年龄、性别、冠心病、吸烟、饮酒、病程、TC水平等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组基线资料比较 （例）

2.2 两组多因素临床资料分析 以缺血性脑卒中是否发生CMBs设置因变量（是=1，否=0），以单因素分析中差异有统计学意义的变量（体重、高血压、糖尿病、高脂血症、TG、LDL、hs-CRP、Cys-C）为自变量，纳入Logistic回归模型进行多因素分析，检验Cys-C及hs-CRP是否为CMBs的独立因素，且是否存在显著关联（表2）。模型1（不包括Cys-C）分析结果表明:除了高血压、糖尿病、高脂血症、TG作为独立变量外，hs-CRP是与CMBs存在相关的一个重要的独立因素（P=0.00）。模型2（不包括hs-CRP）分析结果表明:Cys-C同样是与CMBs存在相关的一个重要的独立因素（P=0.015）。此外，即使在模型3中，将hs-CRP和Cys-C同时作为自变量，添加hs-CRP也不会影响Cys-C的显著关联性（P=0.027）。

表2 CMBs的影响因素Logistic回归分析

2.3 缺血性脑卒中hs-CRP、Cys-C与CMBs相关性分析 经Speanman相关性分析，hs-CRP与CMBs成正相关（r=0.567，P=0.000，P＜0.05）；Cys-C 与CMBs成正相关（r=0.476，P=0.000，P＜0.05）；说明hs-CRP和Cys-C水平越高，CMBs发生率也越高。

3 讨 论

CMBs与正常老龄化相关，但也存在血管危险因素，如脑血管疾病、认知功能和阿尔茨海默病等［5-7］。与欧洲人群比较，亚洲人群脑小血管病发病率更高，在新加坡、香港和韩国的研究中发现脑微出血发病率为26.9%。脑小血管病（SVD）标志物（包括脑白质高信号、血管间隙、CMBs）增高的主要影响因素是年龄增长和血压升高，而CMBs可能为进展型卒中的独立危险因素，且与CMBs数目存在关联性，但与CMBs位置无关［8］。在ARIC研究中纳入了1 677名非痴呆症社区动脉粥样硬化风险参与者，其中24%患有CMBs，16%患有脑叶CMBs，8%患有深度或混合型CMBs［9］。本研究显示CMBs发病率较高（46.7%），考虑纳入对象为缺血性脑卒中患者有关。另外，本研究结果表明，缺血性脑卒中患者的高血压、体重、糖尿病、高脂血症、Cys-C、hs-CRP、TG、LDL与CMBs存在相关性，其中hs-CRP、Cys-C水平与CMBs之间具有更显著相关性。

肾脏和大脑对血管损伤具有易感性，因两个器官的微血管调节在解剖学和功能上是相似的［10］。并列肾单位的肾小球传入小动脉和脑穿支动脉都是由大的高压动脉直接产生的小而短的血管［11］。因此，肾脏中的小血管疾病可能提示大脑中存在小血管疾病。Cys-C是由人体中的所有有核细胞产生的120个氨基酸的蛋白质。由于Cys-C由肾小球自由过滤并由近端小管代谢，因此Cys-C已被用作比传统肾脏标志物如肌酐更敏感的肾功能指标［12］。目前已有研究表明，高血清Cys-C浓度与脑血管疾病密切相关［4］。而hs-CRP水平持续升高也与心血管疾病和急性缺血性脑卒中不良临床结果独立相关［3，13］。在一项基于健康女性的前瞻性研究中发现，hs-CRP与缺血性脑卒中的相关性高于冠心病，评估hs-CRP可改善中风和冠心病的风险评估［14］。

本研究结果显示，两组年龄、性别、冠心病、吸烟、饮酒、病程、TC比较，差异无统计学意义，考虑与本研究样本量小和纳入病例吸烟、酗酒者少等原因有关。CMBs组血清Cys-C、hs-CRP水平明显较非CMBs组高，该结论与既往研究相似［15-16］。有研究者提出，急性脑卒中患者血清Cys-C增高，在排除混杂因素后，血清Cys-C水平越高，CMBs患病风险也会越高［4］。本研究对缺血性脑卒中合并CMBs进行了Logistic回归分析，研究中考虑了两种因素的互相干扰，分别校正Cys-C和hs-CRP因素后发现，hs-CRP、Cys-C为缺血性脑卒中患者CMBs的危险因素。而未校正相关因素，hs-CRP、Cys-C仍为缺血性脑卒中患者CMBs的危险因素。缺血性脑卒中患者中血清Cys-C、hs-CRP水平与CMBs呈正相关，存在显著相关性，为缺血性脑卒中的独立危险因素。

本研究仍存在不足，单中心且研究样本量不够大，未来笔者会采取多中心、扩大样本量做进一步研究，并通过随机对照方式就两项指标对不同解剖位置CMBs的预测价值进行深入研究。