郭改利

宫颈癌发病率逐年上升，且呈现年轻化的态势，未育患者比例逐渐增多，发病年龄由53岁降至42岁，超过1/4的患者小于40岁[1]。随着癌症普查技术的不断提高和广泛开展，早期宫颈癌的检出率越来越高，由于平均婚育年龄的推后，患者对生活质量要求的提高，越来越多的宫颈癌女性有保留生育功能的需求。早发现、早治疗对提高患者生活质量、延长生存时间、保留生育功能至关重要，而早期宫颈癌的5年生存率高达87%～92%，为保留生育功能创造可能[2]。目前对于宫颈癌的治疗主要以手术和放疗为主，以化疗、基因治疗、免疫治疗和介入治疗等综合治疗成为癌症治疗的重要方法[3]。经腹部广泛性子宫切除术是目前治疗宫颈癌的最佳方法，可减少宫颈癌的转移和复发，但会导致患者丧失生育能力[4]。随着微创技术的发展及成熟，腹腔镜微创技术也应用于宫颈癌的手术治疗中，也为患者保留生育功能提供了基础。有研究显示，广泛性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术治疗早期宫颈癌均可保留患者的生育功能[5]。本研究比较了2种手术方式对早期宫颈癌患者生育功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月至2016年3月我院收治的71例早期宫颈癌患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①肿瘤分期符合国际妇科联盟制定的临床分期标准的Ⅰa2～Ⅰb1期；②患者术前经CT 和MRI检查均未显示有盆腔淋巴结转移；③病灶直径≤2 cm。排除标准：①合并其他生殖系统恶性肿瘤者；②需同时进行其他妇科手术者；③合并其他严重内外科疾病者。按照手术方式不同分为2组，对照组行保留生育功能的传统开腹手术，观察组行保留生育功能的腹腔镜微创手术。对照组35例，年龄28～35岁，平均(32.58±6.54)岁；体重量为51.65～69.48 kg，平均(64.32±8.41)kg；肿瘤直径1.13～2.21 cm，平均(1.84±0.42)cm；腺癌5例，鳞癌30例；Ⅰa2期15例，Ⅰb2期20例。观察组36例，年龄25～34岁，平均(31.52±5.79)岁；体重量为52.64～70.21 kg，平均(65.68±8.75)kg；肿瘤直径1.21～2.18 cm，平均(1.88±0.51)cm；腺癌7例，鳞癌29例；Ⅰa2期17例，Ⅰb2期19例。2组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均采用气管插管全身麻醉，术前常规消毒、留置尿管。①观察组：取仰卧头低臀高位，经阴道放置举宫器，腹腔镜操作采用四孔法，穿刺后对盆腹腔进行仔细探查，结扎输卵管防止手术造成癌细胞腹腔内种植转移。打开右侧盆腹腔，在髂总血管水平结扎并切断卵巢血管，打开血管鞘，清除淋巴结，同法处理左侧血管及淋巴结。打开膀胱腹膜，距宫颈侧缘3 cm处离断宫骶韧带和主韧带，游离并切除阴道壁约 3 cm，电切双侧骨盆圆韧带和漏斗韧带，电凝止血。将子宫、双附件、淋巴结等标本取出后缝合阴道残端，生理盐水冲洗盆腹腔后退出腹腔镜并缝合穿刺口，放置引流管。②对照组：取仰卧位，在下腹正中处取横或纵切口6～8 cm，逐层切开，手术步骤同观察组。

1.3 观察指标

①比较2组患者围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、排气时间、离床时间、术后引流量和住院时间。②以复诊、电话等形式随访2年，比较2组患者的生活质量。生活质量采用肿瘤患者生活质量量表(QLQ-C30)中的功能量表进行评价，包括躯体功能、角色功能、认知功能、社会功能和情绪功能，得分越高，表明生活质量越好。③以复诊、电话等形式随访2年，比较2组患者的术后月经和生育情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者围术期相关指标的比较

观察组的手术时间显著长于对照组(P<0.05)，术中出血量、排气时间、离床时间、术后引流量和住院时间均显著小于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者围术期相关指标的比较

2.2 2组患者生活质量比较

观察组患者生活质量各维度评分(躯体功能、角色功能、认知功能、社会功能和情绪功能)均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者生活质量比较分)

2.3 患者术后月经和生育情况比较

观察组术后月经正常者显著多于对照组、妊娠成功和成功分娩率均显著高于对照组(P均<0.05)，流产率和早产率组间无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表3 患者术后月经和生育情况比较(例 ，%)

3 讨论

对有生育需求的年轻早期宫颈癌患者保留生育功能具有重要的意义，目的是在不降低患者生存率和增加复发率的情况下保留生育功能，重点考虑患者肿瘤结局的安全性和生育结局的满意度[6]。对保留生育功能手术的患者具有一定的要求，包括患者的肿瘤分期为Ⅰa2～Ⅰb1期，病灶直径≤2 cm，区域淋巴结未转移，肿瘤病理分类为腺癌或鳞癌。对于直径>2 cm的患者，可在新辅助化疗下肿瘤缩小至2 cm以下后仍可进行保留生育功能的腹腔镜手术。本研究中病例选择均为病灶直径≤2 cm的患者[7]。对于符合保留生育功能手术要求和腹腔镜手术指征的患者进行腹腔镜手术，对于由于自身条件不符合宫腔镜手术指征的患者进行开腹手术治疗。

本研究显示，观察组的手术时间显著长于对照组，其他手术相关指标包括术中出血量、排气时间、离床时间、术后引流量和住院时间均显著短于对照组。提示腹腔镜保留生育功能手术的创伤小、出血量少、恢复快。这与腹腔镜手术的微创性、对患者机体干扰少有关[1]。本研究中研究组患者术后生活质量显著优于对照组，提示保留生育功能不仅保护了患者的器官完整，维持正常的月经，对患者的身心健康也起到了积极的作用。

保留生育功能手术的术后妊娠情况是重要的评价指标。本研究中腹腔镜早期宫颈癌保留生育功能手术患者术后妊娠率和成功分娩率显著高于对照组，提示腹腔镜早期宫颈癌保留生育功能手术可明显改善患者的生育功能，可能与腹腔镜手术患者创伤小、恢复快、患者生活质量高有关，而开腹手术患者的切口较长、对盆腔脏器的影响较大、术后可引起盆腔黏连而降低术后妊娠率[8]。流产、早产与宫颈的机能有关，包括宫颈机能不全或绒毛膜羊膜炎等，可能与宫颈切除的大小、宫颈黏液的缺乏、环扎线的刺激等因素有关，术中应当尽量避免[9]。

综上所述，早期宫颈癌患者行腹腔镜保留生育功能手术创伤小，恢复快、术后生活质量高、临床效果较好，且可显著改善妊娠率和妊娠结局。选择何种手术方式需根据患者的自身条件、肿瘤大小等具体分析，对于不符合腹腔镜手术指征有保留生育功能需求的患者可采用开腹保留生育功能手术，而对于符合条件的患者尽量采用腹腔镜手术治疗。