周亚松 朱家红 王 旭 孙 峰 李 岗

近年来，肾上腺肿瘤发生率逐渐增加，其手术入路包括开放入路、经腹膜后入路及经腹腔入路，其中经后腹腔入路腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术，较少受到腹腔脏器干扰，手术视野清晰，操作更加方便及精细，同时避免了脏器损伤及腹腔污染，减少手术创伤、术后并发症及术中出血量[1]，已逐渐成为泌尿外科医师的常用手术方式。有大规模流行病学研究表明[2]，肥胖是肾上腺肿瘤的一个重要致病因素，对于肥胖患者，患者体内堆积了大量脂肪，导致手术操作空间狭小，大大增加了经后腹腔腹腔镜下行肾上腺肿瘤切除术的手术难度，也对该手术的安全性带来了巨大挑战[3]。但目前关于肥胖对于经腹腔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者围术期指标及预后的研究较少。BMI是与体内脂肪总量密切相关的一个指标，是用来判断人体肥胖的一个指标，BMI在18.5～24.9 kg/m2间为正常，BMI 25～30.0 kg/m2为超重，BMI >30 kg/m2为肥胖[4]。因此，本文回顾性分析了BMI对经后腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者围术期指标及预后的影响，为临床肥胖肾上腺肿瘤患者的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择我院2015年6月至2018年4月我院收治的61例经后腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除的患者，其中男性29例，女性32例；年龄25～69岁，平均年龄(39.8±3.5)岁；肿瘤直径0.9～5.7 cm，平均(2.7±0.5)cm；位于左侧者39例、右侧者22例。术前诊断为无功能腺瘤者25例，原发性醛固酮增多症者18例，皮质醇症者4例，嗜铬细胞瘤4例，囊肿者6例，神经节瘤者4例。排除既往行肿瘤放化疗者，排除术中因出血、粘连、损伤中转开放手术者。根据BMI分为3组，正常组23例，超重组21例，肥胖者17例。

1.2 手术方法

患者采用后腹腔入路行腹腔下肾上腺部分或全切除术，待麻醉成功后，取健侧卧位，垫高腰部，于髂嵴上2 cm处的腋中线、腋前线间做一3 cm切口，切开皮肤及皮下肌层至腹膜外间隙，用手指头开腹膜，分离出一腔隙，置入气囊，注入500 ml气体扩张腹膜后腔隙，之后退出气囊，经此置入10 mm Trocar，缝合切口后充入CO2，插入腹腔镜，至腹膜外间隙，在腋前、腋后线分别切开皮肤，再插入5 mm、10 mm Trocar，2孔置入操作器械。用超声刀打开Gerota's筋膜，并向上游离，在肾上极探查找到肾上腺，待大部肾上腺组织游离后，提起肾上腺下极，分离周围结缔组织，找到中央静脉，用钛夹行双重钳扎，待肿物及肾上腺组织完整切除后，装入标本袋中取出，对部分行肾上腺部分切除术且无需行中央静脉阻断者，待完整切除肿物及肾上腺组织后装入标本袋中取出，拔出Trocar及腹腔镜器械，在腹膜后留置引流管。

1.3 观察指标

观察2组患者的一般资料。观察2组患者的围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、VAS评分(用VAS评分量表进行评定)、引流管留置时间及术后引流量。观察2组术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者的一般资料对比

3组患者的性别、平均年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、肿瘤性质对比，差异无统计学意义，P>0.05。见表1。

表1 2组患者的一般资料对比

2.2 3组患者围术期指标对比

3组手术时间、术中出血量对比，差异有统计学意义。肥胖组手术时间、术中出血量明显高于超重组及正常组，超重组明显高于正常组，P均<0.05。3组术后住院时间、VAS评分、引流管留置时间、术后引流量对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标对比

2.3 3组术后并发症及生存情况对比

3组术后并发症发生率分别为13.0%(3/23)、19.0%(4/21)、17.6%(3/17)，对比差异无统计学意义(F/χ2=0.027，P=0.869)。见表3。

表3 3组术后并发症及生存情况对比/例

3 讨论

近年来，随着各种新腹腔镜器械及手术设备应用，腹腔镜手术已广泛应用于临床，肾上腺肿瘤的治疗已经很少应用传统开腹手术，多采用经后腹腔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，其适用于绝大多数肾上腺外科疾病[5]。目前经肾上腺肿瘤切除术包括经腹腔和经后腹腔入路2种方式，其中经后腹腔入路对腹膜脏器干扰较少，手术视野较为清晰，腹膜具有自然牵拉作用，不需人为钝性牵拉，且术中、术后出血量少，渗液作用不会对肠管产生直接刺激，从而有效降低术后并发症，采用该入路手术操作方式，比较符合泌尿外科医师的手术习惯，已经成为泌尿外科医师的一种常用手术方式[6]。本文选择了经后腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的方式。

目前我国肥胖患者的发病率逐渐增加，对于成人来说，以BMI为25 kg/m2为标准，当BMI低于25 kg/m2时为正常，BMI 25～30 kg/m2间时为超重，BMI超过30 kg/m2时为肥胖[7]。有研究表明[8]，从1997～2009年我国男性BMI上升了1.4 kg/m2，女性BMI上升了0.8 kg/m2，城市、县城、郊区、农村居民的BMI分别上升了0.4 kg/m2、1.0 kg/m2、0.9 kg/m2及1.4 kg/m2，超重肥胖率从25.1%上升到39.6%，表明我国BMI水平不断升高。随着超重、肥胖者的增多，BMI水平会影响到临床治疗方案，肥胖对外科手术带来的问题越来越突出，如肥胖患者手术器械限制、手术术野的暴露、术后切口愈合问题、患者心肺功能状况等，都会影响患者的治疗效果[9]，BMI超过30 kg/m2会带来额外的手术风险。

表1结果表明，3组患者的性别、平均年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、肿瘤性质对比无统计学意义(P>0.05)。表明3组对比具有可比性。表2结果表明，3组的手术时间、术中出血量对比有统计学意义，肥胖组手术时间、术中出血量明显高于超重组及正常组，超重组明显高于正常组。表明肥胖增加了腹腔镜下经后腹腔入路手术的操作难度，加大了手术的出血风险，主要是由于肥胖患者手术需要通过清除丰富的肾周脂肪来获得充分的手术视野，因此增加了手术的出血机会及时间[10]。但术后住院时间、VAS评分、引流管留置时间、术后引流量、术后并发症发生率对比无统计学意义，表明肥胖不影响患者的术后恢复及预后，可能与外科医师熟练的操作水平有关。

综上所述，随着BMI增加，经后腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者的手术时间及术中出血量增加，但不影响患者术后恢复及预后。