王 宁 刘金彪

甲状腺癌作为机体内分泌和头颈部肿瘤的常见恶性肿瘤，其发病率逐年递增，严重影响了患者生命质量[1]。临床研究显示，甲状腺癌早期向淋巴结转移率高，约为15%～50%[2]。目前，手术治疗依旧时甲状腺癌患者的首选治疗方法，常采用的又甲状腺全或进全切除术及相应的预防或治疗性的淋巴结清扫。但术中对甲状旁腺牵拉、供血的破坏等仍是不可避免的，导致甲状旁腺功能低下，出现低钙血症等症状，给患者带来心理压力和经济负担[3]。寻得安全有效易于分辨出甲状旁腺组织的手段成为临床医生等众多专家关注的问题。作为示踪剂的纳米碳悬液在乳腺癌、结肠癌等方面得到了较好的效果，主要时利用纳米碳和甲状腺组织中的巨噬细胞吞噬，但这些纳米碳微粒仅为150 nm，小于淋巴管内皮细胞间隙，导致示踪剂纳米碳微粒进入到淋巴管中，并在淋巴结中滞留时间较久，使淋巴结呈现特有的黑染，而甲状腺为黄红或棕红色易于肉眼将其区分[4-5]。本研究通过示踪剂纳米碳技术探究其在甲状腺癌淋巴清扫术中对甲状旁腺的保护作用，旨在通过本文可以为甲状腺癌相关手术提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在2015年12月至2017年12月期间在我院接受诊治的84例甲状腺癌患者。其中，男性23例，女性61例；年龄在48～64岁，平均年龄为(49.38±9.87)岁；肿瘤直径为(1.47±0.26)cm；病程为(16.41±4.83)个月；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均行甲状腺全切及患侧淋巴清扫术，且病理验证均为甲状腺乳头癌。根据数字表法随机分为对照组和纳米碳组，每组各42例，两组患者一般资料无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会同意批准。

1.2 纳入或排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经彩超、CT及相关实验室检测均符合甲状腺癌的诊断标准[6]；②术后病理验证为甲状腺癌；③患者及其家属签署知情只同意书。

1.2.2 排除标准 ①甲状腺泡状癌，未分化癌患者；②对纳米碳示踪剂过敏或出现不良反应的患者；③又甲状腺、喉癌等手术史的患者；④声带运动异常的患者；⑤患有先天心脏病，颅内、肺部损伤的患者；⑥肝肾功能不全的患者。

1.3 方法

对照组行常规甲状腺全切术和淋巴结清扫术，纳米碳组在此基础上采用示踪剂纳米碳。具体操作方法如下。患者取仰卧位，并采取全麻气管插管，肩部垫高使其充分暴露颈部。颈部低领式弧形切口并逐层切开，分离皮瓣、结缔组织，暴露甲状腺。纳米碳组：通过1 ml注射器在患侧3～5处注射纳米碳(重庆莱美药业有限公司，国药准字H20041829)0.1 ml，注射前回抽确认避免注入血管中。之后通过纱布按压注射点防止纳米碳渗漏，淋巴结染黑后行清扫术。

1.4 观察指标

①清扫淋巴结数目、大小等情况比较。②两组患者手术时间、住院时间、切口引流量及术中出血量等比较分析。③术后血钙和甲状腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平变化情况。④术后3个月观察患者甲状旁腺受损常见症状，包括肢体异常、四肢麻木、手足抽搐、肌肉痉挛等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术治疗情况比较

对两组患者的手术、住院时间和术中出血量及切口引流量等比较无统计学意义(P>0.05)。淋巴结数量比较显示，对照组人均淋巴结显著低于纳米碳组(P<0.05)(表1)。

表1 两组一般资料和淋巴结数量比较

2.2 血钙和PTH变化情况

术前，两组患者的血钙和PTH表达水平无显著差异(P>0.05),术后第1天，血钙和PTH均显著下降，并随时间延长血钙和PTH表达水平逐渐提高(图1)。组间比较，术后，纳米碳组血钙和PTH表达水平高于对照组(P<0.05)(表2)。

A为血钙随时间变化情况；B为PTH随时间变化情况。

表2 血钙和PTH表达水平变化情况

2.3 甲状旁腺受损常见症状情况

纳米碳组术后3个月出现甲状旁腺受损症状情况显著优于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 甲状旁腺受损常见症状情况(例，%)

3 讨论

随着医疗水平和科学技术的进步，甲状腺相关疾病逐渐被发现和重视，特别甲状腺癌已成为常见高发肿瘤之一。临床上，将甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡癌、未分化癌及髓样癌四种，其中乳头状癌比例约占60%，其主要以淋巴结为转移途径[7]。目前，对甲状腺癌的治疗方式以手术治疗为主，对于淋巴结转移的患者同时行淋巴清扫术，尽可能的切除肿瘤组织，保证生存率。然而，术后伴随的一列并发症，尤其以甲状旁腺功能退下为该病的常见并发症，导致甲状旁腺受损的原因主要包括甲状旁腺误切、供血不足而引起的[8]。由于甲状旁腺与周边淋巴结等组织差异小，常因肉眼难以分辨而被误切、损伤；另外，甲状旁腺血管细小是其在术后受损的重要原因。甲状旁腺功能减退的常见临床症状主要是颜面麻木，肌肉痉挛等[9]。因而，在甲状腺癌外科治疗中掌握甲状旁腺精细解剖的1种手段是保护甲状旁腺功能的关键。对此，纳米碳示踪剂应运而生，且其已广泛应用在胃癌、直肠癌等手术中，并获得了较为理想的效果。纳米碳微粒直径大于内皮细胞间隙，小于淋巴管内皮细胞间隙，使得纳米碳微粒聚集在淋巴结并将其染成黑色[11-12]。由于甲状旁腺和甲状腺淋巴结相对独立，因而，纳米碳微粒不会进入到甲状旁腺组织使其保持原色，从而达到肉眼可区分的作用，进而起到保护甲状旁腺的作用[13]。

本研究中，两组患者手术、住院时间和术中出血量及切口引流量等比较无统计学意义(P>0.05)。这说明，和常规手术相较，纳米碳示踪剂在甲状腺癌手术中是1种安全可行的方法。这和杨志芳等[13]学者的研究结果基本保持一致。淋巴结数量比较显示，对照组人均淋巴结显著低于纳米碳组(P<0.05)。这说明纳米碳示踪剂在示踪淋巴结中具有较好作用，有效的帮助医生区分、清除淋巴结，保证手术效果。娄朝胜等[14]学者在对86例甲状腺癌患者行甲状腺颈淋巴结清扫术中发现，纳米碳示踪剂可以帮助检出更多的淋巴结，防治甲状旁腺误切，利于患者术后康复。PTH是正常甲状旁腺组织分泌的1种可以升高血钙和降低血磷的激素，当血钙降低一定程度后便会引起相应临床症状，包括麻木、刺痛、抽搐，严重影响患者的生活质量[15]。术后PTH和血钙的表达水平对预后具有重要意义。本研究结果显示，术前，两组患者的血钙和PTH表达水平无显著差异(P>0.05),术后第1天，血钙和PTH均显著下降，并随时间延长血钙和PTH表达水平逐渐提高。组间比较，术后，纳米碳组血钙和PTH表达水平高于对照组(P<0.05)。相关报道显示，术后第1～2天，血清PTH表达水平会出现短暂性降低。李志安等[16]学者研究表明，纳米碳示踪剂可以减少PTH下降程度，这可能和甲状旁腺组织代偿能力有关，同时也提出，在小样本研究中纳米碳示踪剂组对PTH表达水平具有较好效果，如果增加样本，结果是否依旧如此，还有待研究。曾玉剑等[17]学者研究同样表明，纳米碳技术对甲状腺癌术后血钙水平和降低低血钙症状具有较好效果。本研究同样发现，纳米碳组术后3个月出现低血钙症状情况显著优于对照组(P<0.05)，这和曾玉剑研究结果基本一致。

本研究也存在一定的不足之处，进行大样本量研究所得的结果，其可信力更高；鉴于随访的难度，在对永久性低血钙和PTH降低情况还需进一步研究。

综上所述，纳米碳示踪剂在增加淋巴结清扫数量，辨别淋巴结和甲状旁腺组织上具有明显作用，缓解血钙和PTH表达水平降低程度，保护甲状旁腺功能，降低低血钙症状，安全有效。