孔德平，李 静，杨，金 梅，王条敏

（重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160）

处方点评可提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，是干预临床不合理用药的方法，是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段[1]。随着国家对中医药发展的重视和管理，各地都在探索中药饮片处方的点评模式[2]。重庆市卫生和计划生育委员会发布了《关于印发中药饮片处方和中成药处方专项点评工作指南的通知》（渝中医〔2016〕22号），我院依照通知内容对门诊中药饮片处方进行点评，以促进我院中药饮片的合理应用。现报道如下。

1 资料与方法

随机抽取本院2017年5月至2018年2月中医科的中药饮片处方，每月100张，共1 000张。根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《中药处方格式及书写规范》（国中医药政发〔2010〕7 号）、2015 年版《中国药典》[3]、《处方管理办法》（2007）、《中华人民共和国药品管理法》、重庆市《中药饮片处方专项点评工作指南（试行）》（以下简称《工作指南》）及中医药理论知识等，结合我院实际情况，制订中药饮片处方点评细则（见表1）。主要从中医诊断缺失、药味数、用量、金额及其他方面进行点评，采用Excel 2010软件进行统计与分析。

2 结果

2.1 处方合格率

通过点评，处方合格率从2017年5月的17.00%上升至2018年2月的87.00%。详见表2。

2.2 具体情况

中医证型诊断缺失：点评前期，临床诊断仅有西医诊断而无中医证型诊断的处方，前3个月占70.00%以上。对此，药师通过主动与医师沟通、下达整改意见书、上报医务部处理等手段，稳步推进点评工作，加强沟通，不断完善中医证型诊断。后3个月的处方中，中医证型诊断缺失的比例下降至5.00%。详见表3。

表1 中药饮片处方点评细则

表2 合格中药饮片处方分布

表3 中医证型诊断缺失情况

用药味数：分别整理出药味数＜10、10≤药味数＜15、15≤药味数＜20、≥20药味数的处方张数和每月处方的平均药味，结果见表4。每月平均药味数与2017年5月比较，无显著差异。

表4 不同药味数处方张数（n）及药味平均数

中药剂量：点评初期，中药师明确指出处方中有饮片剂量超药典规定的用量。与中医师沟通后了解到在一定范围内超药典用量是患者病情所需，但会在超量饮片处再次签名确认。点评前后，中药剂量区别无明显差异。1 000张处方中，超剂量使用频率高的前10种中药，将其用药剂量与《中国药典》中相关用量标准进行对比。结果见表5。

表5 常用药味的剂量

单剂处方用药金额：单剂处方金额可衡量医生处方的经济性外，也是患者关注的重点。结果见表6。

表6 中药饮片处方单剂平均金额（± s，元）

表6 中药饮片处方单剂平均金额（± s，元）

时间2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月金额29.11±14.69 31.09±21.03 24.98±17.53 28.87±24.05 29.9±22.92时间2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月2018年2月金额26.63±15.66 27.33±25.44 30.32±19.68 26.20±18.71 28.66±16.27

2.3 其他

处方适宜性：由于此次点评发现的例数仅有3例，故不作统计学分析，仅做个体分析。其中，1例成人气虚患者开具的药品为“小儿感冒用药”，另1例为男性患者诊断为“月经先期”，均为典型的不适宜用药；第3例为有争议处方，药师和医师对处方各有不同看法，诊断为高血压，处方远志、龙眼肉、酸枣仁等，药师认为该处方为治疗抑郁症组方，医师认为患者心情抑郁时可诱发高血压。经沟通，该处方医师在处方上特别注明了用药理由。

煎煮方式不适宜：主要表现在未注明先煎、后下、包煎等。通过中药师与中医师及时沟通后，在具体药味后标注煎药方式，情况逐渐完善，使特殊煎煮方式标注合格率从84.00%上升至100.00%。先煎、后下煎煮方法是中医药发展中极具特色的精髓，直接关系到疗效，如附子先煎才能使其毒性成分完全水解成无毒成分，薄荷、茵陈等药材后下才能保证有效成分不挥发，其煎煮方式对药效有直接影响。随着时代的发展，有些患者选择煎药机煎药，煎药机方便快捷，且自动分包方便携带。但这种煎药方式基本不能实现处方先煎、后下的医嘱，难免会直接影响用药疗效。

3 讨论

3.1 急需适合中药处方点评的专用软件

我院以往的西药、中成药处方点评采用的是“临床安全合理用药决策支持系统”，本研究中也采用了该系统对中药饮片处方进行抽取及点评，但抽取及点评过程中发现，该系统并不适合中药处方。如抽取的有些处方中某些饮片会重复出现，某些处方的基本项显示不全，如诊断、患者信息等。经查证，实际处方原本并不存在。因此，需适合中药处方点评的专用软件，才能高效开展中药处方点评工作。

3.2 以中医临床路径和诊疗指南作为点评依据

辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊研究和处理方法，又称辨证施治，包括辨证和诊治，是中医组方的依据，是药师判断药品是否合理的前提。点评前后，中医诊断的完善是此次点评改善最多的地方。点评中，由于缺乏统一的、权威的理论依据，中医师和中药师有时对某张处方的诊断是否正确持不同意见。

超药典剂量使用药品在我院中药饮片处方出现频率较多，应辩证地看待这个问题。用药剂量在一定范围内适当增加可提高疗效，但剂量增加与疗效并不成正比[4]。现在的中药种植规模化，中药有效成分含量较早前野生药材有差异。医师根据临床用药、患者药效反馈得出的用药剂量，患者体表面积较常人大等原因造成用药剂量偏大；超剂量用药可增加药物的耐受性，也可造成药物的浪费。当然，对于这些超药典剂量的用药，可能是医师认为药物除了有治疗作用外，还有助于提高患者身体素质。在超剂量使用的饮片中，木香药典用量为3～6 g，我院为6～30 g，最小用量就是药典规定的上限，临床医师这种用药习惯使得木香在超药典剂量用药频次中排在第1，临床得出的用药规律与药典用量差异较大的原因还有待进一步研究。目前，对于中药处方超剂量尚缺乏系统、权威的解决方法，药典参考剂量时未注明来源依据，以药典剂量作为标准来评价处方是否超剂量还有待考证，其可靠性和科学性难以论证[5]。中药饮片用量问题一直都是困扰中医师、中药师的难题[6]。单从有效成分上来讲是很容易解决的，但中药起效不仅是有效成分，且四气五味、归经也应是临床组方依据[7]，因此医师并不赞成单用药物的有效成分含量来解决用量问题。还需要有关专家达成共识，发现中医药作用的本质，才能更有说服力。当然，用药剂量应控制在安全有效的范围内，超剂量使用药品，易引发不良反应及毒副作用。

《工作指南》规定处方药味数一般情况下不得超20味，其理论依据并不明确，疗效卓著的龟龄集药味就多于20味[8]，药味标准不可一概而论。中医师认为，在组方时应根据患者的具体情况使用药味，不会因为指南中机械的规定而删减药味，故点评前后药味超20味的情况一直存在。药味偏多、剂量偏大的情况时有发生，要求临床引起重视，以减少不良反应[9]。

中药饮片的特殊性在于患者取药后不可直接服用，通常服用前还需要煎煮，而煎煮方式直接影响疗效[10]。《处方管理办法》中规定，处方中需特殊煎煮的中药要作特殊标记。

通过药师对中药饮片处方进行积极干预，开展合理性点评，我院中药处方总合格率有了很大提高。药师对点评中遇到的问题提出解决方案，也可提高自身的专业技能。